Амитриптилин 25мг таб №50

Дозировка

25 мг

Действующее вещество

Амитриптилин

Производитель

Московский эндокринный завод ФГУП (Россия)

Срок хранения

3 года

Условия хранения

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C

Номер регистрационного удостоверения

Р N002756/01 от 16.12.2019

Состав

Фармакотерапевтическая группа

антидепрессант

Фармакодинамика

Амитриптилин трициклический антидепрессант (ТЦА) из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов.

Фармакодинамика

Амитриптилин, трициклический антидепрессант, механизм антидепрессивного действия связан с накоплением норадреналина и серотонина в синаптической щели в центральной нервной системе (ЦНС) в результате ингибирования их обратного захвата мембранами пресинаптических нейронов.

Амитриптилин является блокатором Mi- и М2-мускариновых холинорецепторов, Н j -гистаминовых рецепторов и а-адренорецепторов. В соответствии с так называемой моноаминовой гипотезой, существует корреляция между эмоциональным тонусом и функцией нейромедиаторов в синапсах головного мозга. Четкая корреляция между концентрацией амитриптилина в плазме крови и клиническим эффектом не показана, но оптимальный клинический эффект, по-видимому, достигается при концентрациях в диапазоне 100-260 мкг/л. Клиническое ослабление депрессии достигается позже, чем достигается равновесная

концентрация в плазме крови, через 2-6 недели лечения. Кроме того, амитриптилин оказывает хинидиноподобное действие на проводящую систему сердца.

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь амитриптилин быстро и полностью всасывается вжелудочно-кишечном тракте.

Распределение

Концентрация амитриптилина в плазме крови у разных пациентов существенно различается.

Биодоступность амитриптилина составляет около 50%. Связь с белками плазмы крови - 92-96 %.

Время достижения максимальной концентрации после приема внутрь 4-8 часов, а равновесная концентрация - примерно через неделю после начала лечения. Объем распределения, примерно 1085 л/кг.

И амитриптилин, и нортриптилин проникают через плаценту и выводятся с грудным молоком.

Метаболизм

Метаболизируется в печени и в значительной степени (около 50%) подвергается метаболизму при «первичном прохождении» через печень. При этом амитриптилин подвергается N-деметилированию изоферментами системы цитохрома Р450 с образованием активного метаболита - нортриптилина. И

амитриптилин, и нортриптилин также подвергаются в печени гидроксилированию. N-окси- и 10-гидроксиметаболитамитриптилина и 10-гидроксинортриптилин тоже активны. И амитриптилин, и нортриптилин конъюгируются с глюкуроновой кислотой, и эти конъюгаты становятся неактивными. Основным фактором, определяющим почечный клиренс, и, соответственно, концентрацию в плазме крови, является скорость гидроксилирования. У небольшой доли людей наблюдается генетически обусловленное замедленное гидроксилирование. У пациентов с нарушениями функции печени время полувыведения амитриптилина и нортриптилина в плазме крови увеличено.

Выведение Период полувыведения (Т1/2) из плазмы крови - 9-46 часов для амитриптилина и 18-95 часов для нортриптилина. Выводится

амитриптилин преимущественно почками и через кишечник с желчью в виде метаболитов. Только небольшая часть принятой дозы амитриптилина выводится почками в неизмененном виде. У пациентов с нарушениями функции почек выведение метаболитов амитриптилина и нортриптилина замедлено, хотя метаболизм как таковой не изменяется. Из-за высокой связи с белками плазмы кровиамитриптилин не удаляется из плазмы крови путем гемодиализа.

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов отмечается увеличение Т1/2 и уменьшение клиренса амитриптилина вследствие снижения скорости метаболизма.

Пациенты с нарушениями функции печени

При нарушениях функции печени метаболизм амитриптилина может быть замедлен, а его плазменная концентрация повышена.

Пациенты с нарушениями функции При почечной недостаточности влияния на кинетику препарата нет.

Показания

Депрессии (особенно с тревогой, ажитацией и нарушениями сна, в т.ч. в детском возрасте, эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, лекарственная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстиненции), шизофренические психозы, смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания), ночной энурез (за исключением больных с гипотонией мочевого пузыря), нервная булимия, хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические боли, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая невропатия, периферическая невропатия), профилактика мигрени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания

- повышенная чувствительность к амитриптилину или вспомогательным веществам,входящих в состав препарата;

- непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбация;

-одновременное применение ингибиторов МАО и за две недели перед началом лечения (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).

инфаркт миокарда (острый и восстановительный период),

нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокады любой степени), аритмии, сердечная недостаточность,

брадикардия, врожденный синдром удлиненного интервала QT, а также одновременное применение с лекарственными средствами,

приводящими к удлинению интервала QT;

- делириозные расстройства;

- паралитический илеус, кишечная непроходимость;

-пилоростеноз;

- острая алкогольная интоксикация;

- острая интоксикация снотворными, анальгезирующими и психоактивными лекарственными средствами;

- закрытоугольная глаукома;

-гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи;

- гипокалиемия;

- тяжелые заболевания печени;

- детский возраст до 6 лет (при лечении ночного энуреза); - возраст до 18 лет;

-беременность, период грудного вскармливания.

С осторожностью

Заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, артериальная гипертензия), заболевания крови, повышенное внутриглазное давление, закрытоугольная глаукома, плоская передняя камера глаза и острый угол камеры глаза, гиперплазия предстательной железы без задержки мочи, пациенты с судорожными состояниями, гипотония мочевого пузыря, гипертиреоз, биполярное расстройство, шизофрения, эпилепсия (амитриптилин снижает судорожный порог), нарушения функции печени или почек, хронический алкоголизм, одновременный прием с антипсихотическими и снотворными средствами, пожилой возраст.

Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед приемом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Амитриптилин противопоказан к

применению при беременности и в период грудного вскармливания.

Беременность

Исследования на животных продемонстрировали побочное действие в дозах, в несколько раз превышающих стандартную дозу для человека. Клинический опыт применения амитриптилина у беременных ограничен.

амитриптилина при беременности не установлена.

Амитриптилин не рекомендуется применять во время беременности, особенно в первом и третьем триместре, за исключением случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В этом случае необходимо предупредить пациентку о возможном риске развития у новорожденного неврологической патологии (особенно это касается третьего триместра беременности). Применение высоких доз трициклических антидепрессантов в третьем триместре беременности может привести к неврологическим расстройствам у новорожденного.

При назначении амитриптилина беременным, у новорожденных отмечались сонливость, ажитация и угнетение дыхания, а при назначении нортриптилина (метаболит амитриптилина) - задержки мочи.

Период грудного вскармливания

Применение амитриптилина во время грудного вскармливания противопоказано. Амитриптилин проникает в грудное молоко. Отношение концентраций грудное молоко/плазма крови составляет 0,4-1,5 у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Могут возникнуть нежелательные реакции. При необходимости применения препарата в период лактации, следует прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозы

Внутрь, не разжевывая (сразу после еды).

Лечение большого депрессивного расстройства у взрослых

Взрослые:

Начальная суточная доза препарата Амитриптилин составляет 25-50 мг (1-2 таблетки), разделенная на два приема, либо в виде однократного

приема перед сном. При необходимости суточная доза может быть постепенно увеличена до 150 мг.

Максимальная суточная доза составляет 225 мг; в некоторых случаях - 300 мг. Общий курс лечения обычно 6 месяцев и более для предотвращения рецидива.

Пожилые пациенты:

Пожилые пациенты более чувствительны к м-холиноблокирующим нежелательным эффектам амитриптилина. Поэтому для них рекомендуемая доза составляет 25-30 мг/сутки, обычно один раз в сутки, на ночь.

Дальнейшее повышение дозы следует проводить постепенно, через день, достигая при необходимости дозы 50-100 мг/сутки, до достижения. терапевтического эффекта. Необходимо проведение дополнительного обследования перед назначением повторного курса лечения. Суточные дозы выше 100 мг следует использовать с осторожностью.

Длительность лечения:

Антидепрессивное действие обычно проявляется через 2-4 недели.

Лечение антидепрессантами является симптоматическим, и поэтому должно быть достаточно длительным, обычно в течение 6 месяцев и более для предотвращения рецидива депрессии.

Отмена:

Препарат следует отменять постепенно во избежание развития синдрома отмены, таких как головная боль, нарушения сна, раздражительность и общее плохое самочувствие. Эти симптомы не являются признаком зависимости от препарата. Хронический болевой синдром (включая нейропатическую боль), профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и мигрени у взрослых Необходимо индивидуально титровать дозу, до дозы, которая обеспечивает адекватное обезболивание с минимальными побочными реакциями. Должны быть использованы самые низкие эффективные дозы и минимально короткие курсы лечения. Взрослые Рекомендованные дозы 25-75 мг. Дозу можно принимать 1 раз в день, или разделить на 2 приема. Принимать 75 мг однократно не рекомендуется. Начальная доза должна составлять 13 10-25 мг вечером. Дозы можно постепенно увеличить на 10-25 мг

каждые 3-7 дней, с учетом переносимости.

Анальгетический эффект обычно наступает после 2-4 недель приема препарата.

Пожилые пациенты Пожилые пациенты старше 65 лет и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Рекомендованная начальная доза 10-25 мг вечером. Дозы выше 75 мг следует использовать с осторожностью. Доза может быть увеличена в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости препарата.

Длительность лечения

Так как лечение симптоматическое, терапия может занять продолжительное время. Регулярная переоценка терапии рекомендуется для подтверждения того, что продолжение лечения подходит для пациента.

Лечение ночного энуреза у детей в возрасте от 6 лет и старше при отсутствии органической патологии

Рекомендуемые дозы для:

- детей в возрасте от 6 до 10 лет: 10-20 мг;

- детей в возрасте 11 лет и старше: 25-50 мг ежедневно.

Дозу следует увеличивать постепенно.

Препарат следует назначать до 1 - 114 часа до сна.

До начала терапии амитриптилином следует проводить ЭКГ, чтобы исключить синдром удлинения интервала QT.

Продолжительность лечения Максимальный срок курса лечения не должен превышать 3 месяцев.

Если необходимы повторные курсы амитриптилина, медицинское освидетельствование должно проводиться каждые 3 месяца, включая проведение ЭКГ.

Отмена

При прекращении лечения амитриптилином препарат следует отменять постепенно. Назначать препарат должен специалист с опытом лечения энуреза.

Особые группы пациентов

рименение у пациентов с нарушением функции почек Коррекции дозы у пациентов с нарушениями функции почек не требуется.

Применение у пациентов с нарушением функции печени У пациентов с нарушениями функции печени доза препарата Амитриптилин должна быть уменьшена.

Побочные действия

Амитриптилин может вызывать побочные эффекты, подобные тем, что вызывают другие трициклические антидепрессанты.

Некоторые из перечисленных ниже нежелательных реакций, например, головная боль, тремор, снижение концентрации внимания, запор и снижение полового влечения, могут также являться симптомами депрессии, и они обычно исчезают при ослаблении депрессии.

Частота развития побочных эффектов приведена в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения:

очень часто (> 1/10), часто (> 1/100, но < 1/10), нечасто (> 1/1000, но < 1/100), редко (> 1/10000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10000), включая отдельные сообщения, частота не установлена (невозможно оценить на основании доступных данных).

Нарушения со стороны нервной системы:

Очень часто: седативное действие (вялость, склонность ко сну), тремор, головокружение, головная боль; Часто: снижение концентрации внимания, нарушение вкуса,парестезия, экстрапирамидные симптомы: атаксия, акатизия, паркинсонизм, дистонические реакции, поздняя дискинезия,замедленность речи;

Нечасто: судороги.

Нарушения со стороны сердца:

Очень часто: ощущение сердцебиения и тахикардия;

Часто: аритмия (включая нарушения проводимости, расширение комплекса QRS на ЭКГ), удлинение интервала QT на ЭКГ (нарушение внутрижелудочковой проводимости), симптомы сердечной недостаточности,

атриовентрикулярная блокада, нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса;

Редко: инфаркт миокарда.

Нарушения со стороны сосудов:

Очень часто: ортостатическая гипотензия;

Часто: выраженное снижение АД;

Нечасто: повышение АД.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

Часто: задержка мочеиспускания, поллакиурия.

Нарушения со стороны эндокринной системы:

Редко: гипо- и гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе.

* Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

Очень часто: повышенное потоотделение;

Нечасто: кожная сыпь, кожный зуд, васкулит, крапивница;

Редко: реакции фоточувствительности, облысение (алопеция).

Нарушения со стороны органов чувств:

Очень часто: снижение остроты зрения, нарушение аккомодации (в процессе лечения могут

потребоваться очки для чтения);

Часто: мидриаз;

Нечасто: шум в ушах, повышение внутриглазного давления;

Редко: потеря способности к аккомодации, усугубление течения узкоугольной глаукомы.

Нарушения со стороны психики:

Очень часто: спутанность сознания (спутанность сознания у пожилых пациентов характеризуется беспокойством, нарушением сна, затруднением запоминания, психомоторным возбуждением, беспорядочностью мыслей, бредом),дезориентация;

Часто: снижение концентрации внимания;

Нечасто: когнитивные нарушения, маниакальный синдром, гипомания, мания, чувство страха, тревога, бессонница, ночные кошмары;

Редко: агрессивность, делирий, галлюцинации (у пациентов с шизофренией);

суицидные мысли,суицидное поведение.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:

Редко: угнетение функций костного мозга, агранулоцитоз, лейкопения,эозинофилия, тромбоцитопения.

Нарушения со стороны пищеварительной системы:

Очень часто: сухость во рту, запор,тошнота;

Часто: рецессия десен, воспаление полости рта, кариес зубов, чувство жжения во рту, гастралгия, ощущение дискомфорта в эпигастрии;

Нечасто: диарея, рвота, отек языка;

Редко: паралитическая кишечная непроходимость, увеличение околоушных желез.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

Редко: холестатическая желтуха, нарушение функции печени, гепатит.

Общие расстройства и нарушения в месте введения:

Часто: слабость;

Нечасто: ангионевротический отек;

Редко: повышение температуры тела.

веществ и питания:

Очень часто: увеличение массы тела, усиление аппетита;

Редко: снижение аппетита;

Очень редко: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;

Частота не установлена: гиперкалиемия.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы:

Очень часто: ослабление или увеличение полового влечения;

Часто: у мужчин - импотенция, нарушение эрекции;

Редко: у мужчин - задержка эякуляции, гинекомастия; у женщин - галакторея, задержка оргазма, потеря способности к достижению оргазма.

Лабораторные и инструментальные данные:

Часто: изменения на ЭКГ,

удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS;

Редко: повышение активности «печеночных» трансаминаз, повышение активности щелочной фосфатазы.

Синдром «отмены»

Внезапное прекращение терапии после длительного применения может вызвать тошноту, головную боль и недомогание.

Постепенная отмена препарата ассоциирована с такими транзиторными симптомами как раздражительность, возбуждение и нарушение сновидений и сна в течение первых двух недель после снижения дозы.

Редко отдельные случаи маниакального состояния или гипомании возникали в течение 2-7 дней после прекращения длительной терапии трициклическими антидепрессантами.

Класс-эффект антидепрессантов Эпидемиологические исследования, которые в основном проводились у пациентов в возрасте 50 лет и старше, продемонстрировали повышенный риск переломов костей при применении селективных ингибиторов захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических

антидепрессантов (ТЦА). Механизм действия, повышающий этот риск неизвестен.

Передозировка

Специфического антидота для купирования симптомов передозировки острого отравления ТЦА нет. У взрослых пациентов прием более 500 мг препарата вызывает умеренно выраженную или тяжелую интоксикацию.

Передозировка амитриптилином (более 1000 мг) может привести к летальному исходу. Имеется сообщение о фатальной аритмии, возникшей через 56 часов послепередозировки амитриптилина.

Симптомы

Симптомы могут развиваться медленно и незаметно, или же резко и внезапно. В течение первых часов наблюдается сонливость или возбуждение, ажитация и галлюцинации.

Антихолинергические симптомы: мидриаз, тахикардия, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, замедление моторики кишечника,

судороги, повышение температуры, внезапное угнетение ЦНС, снижение уровня сознания вплоть до комы, подавление дыхания.

Симптомы со стороны сердечнососудистой системы: аритмии (желудочковая тахиаритмия,

нарушения сердечного ритма по типу «пируэт», фибрилляция желудочков). На ЭКГ характерно удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST и блокада внутрисердечной проводимости различной степени, которая может прогрессировать вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно коррелирует с тяжестью токсических эффектов вследствие острой передозировки.

Сердечная недостаточность, снижение АД, кардиогенный шок. Метаболический ацидоз,гипокалиемия.

После пробуждения вновь возможна спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, атаксия.

Лечение

Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер.

Зондирование и промывание желудка, даже если после приема препарата прошло длительное время, с предварительным применением активированного угля. В случае тяжелой интоксикации необходимо вводить 1-3 мг физостигмина внутривенно. Поскольку физостигмина салицилат быстро метаболизируется, его необходимо вводить повторно, несколько раз, в случае возникновения любого угрожающего жизни осложнения (аритмия, судороги, глубокая кома).

Тщательное наблюдение, даже если случай кажется не осложненным. Наблюдение за уровнем сознания, ЧСС, АД и дыханием. Частый контроль содержания электролитов в сыворотке крови и газов крови. Контроль проходимости дыхательных путей при необходимости должен осуществляться с использованием

интубации. Для предотвращения возможной остановки дыхания рекомендуется использовать аппарат искусственного дыхания (ИВЛ).

Постоянный ЭКГ-мониторинг и контроль функций сердца в течение 3-5 дней. При расширении комплекса QRS, сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца положительного эффекта можно добиться при сдвиге pH в щелочную сторону (за счет введения бикарбоната натрия или умеренной

гипервентиляции) и путем быстрой инфузии гипертонического раствора натрия хлорида (100-200 ммоль натрия). Возможно применение соответствующих антиаритмиков, например, лидокаина при желудочковых аритмиях в дозе 50-100 мг внутривенно (1-1,5 мг/кг), затем 1 -3 мг/мин методом

внутривенной инфузии.

Гемодиализ неэффективен.

Для лечения недостаточности кровообращения следует использовать плазмозаменители, а в тяжелых случаях - инфузии добутамина с начальной скоростью 2-3 мкг/мин с увеличением в зависимости от терапевтического ответа. При возбуждении и судорогах возможно применение диазепама.

При метаболическом ацидозе следует начинать стандартную терапию

Лекарственное взаимодействие

Амитриптилин потенцирует угнетение ЦНС следующими препаратами: нейролептиками, седативными и снотворными средствами, противосудорожными препаратами, центральными и наркотическими анальгетиками, средствами для общей анестезии, этанолом. Трициклические антидепрессанты, включая

амитриптилин, метаболизируются изоферментом CYP2D6 печеночного цитохрома Р450. Этот изофермент у человека имеет несколько изоформ.

Изофермент CYP2D6 может ингибироваться разными психотропными препаратами, например, нейролептиками,ингибиторами обратного захвата

серотонина (кроме циталопрама -очень слабого ингибитора), (3- адреноблокаторами и антиаритмическими препаратами последнего поколения (прокаинамид,

фенитоин, пропафенон, эсмолол, амиодарон).

Эти препараты могут угнетать метаболизм трициклических антидепрессантов и значительно повышать их концентрацию в плазме крови. Кроме того, в метаболизме амитриптилина участвуют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4.

Противопоказанные комбинации

Противопоказано применение амитриптилина совместно с ингибиторами МАО из-за риска развития серотонинового синдрома, включающего миоклонус, спазмы при возбуждении, делирий и кому.

Применение амитриптилина можно начинать через 2 недели после отмены неоратимого, неселективного ингибитора МАО и через сутки после отмены обратимого ингибитора моклобемида.

Применение ингибиторов МАО можно начинать через 2 недели после отмены амитриптилина. В любом случае, и ингибитор МАО, и амитриптилин следует начинать применять с малых доз, постепенно повышая их в зависимости от эффекта.

Не рекомендуемые комбинации

Симпатомиметики: амитриптилин усиливает действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, дофамина и

фенилэфедрина, применяемых, например, для местной или общей анестезии или в виде капель в нос.

Адреноблокаторы: при одновременном применении амитриптилина с клонидином и метилдопой возможно ослабление гипотензивного эффекта последних.

М-холиноблокаторы: амитриптилин может усиливать действие таких препаратов (например, производных фенотиазина, противопаркинсонических средств,

блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, атропина, биперидена) на органы зрения, центральную нервную систему, кишечник и мочевой пузырь.

Следует избегать одновременного применения этих препаратов из-за риска развития, в том числе, кишечной непроходимости и сильного повышения температуры тела. Препараты, способные удлинять интервал QT, в том числе антиаритмические препараты (например, дизопирамид, прокаинамид, пропафенон, хинидин), блокаторы Н1 -гистаминовых рецепторов (например, терфенадин), некоторые нейролептики (особенно, пимозид и сертиндол), анестетики (изофлуран, дроперидол), хлоралгидрат и соталол. Эти препараты при их применении совместно с амитриптилином могут повышать риск развития желудочковой аритмии. Противогрибковые препараты, например, флуконазол и тербинафин, противовирусные препараты (ритонавир) повышают концентрацию амитриптилина в сыворотке крови и усиливают связанную с этим токсичность.

Возможны случаи обмороков и фибрилляция и трепетания желудочков. При одновременном назначении требуется тщательный мониторинг побочных эффектов.

Соли лития (лития карбонат)

Соли лития взаимодействуют с амитриптилином по неизвестному механизму; это взаимодействие может усиливать токсичность лития: тремор, тонико-клонические судороги, затруднение запоминания, рассогласованное мышление, галлюцинации, злокачественный нейролептический синдром.

Комбинации, требующие осторожности

Средства, угнетающие ЦНС

Амитриптилин может усиливать торможение, функции ЦНС, вызываемое другими психодепрессантами, например, этанолом, снотворными, седативными препаратами и сильными анальгетиками. барбитураты и другие индукторы микросомальных ферментов печени -

индукторы ферментов, например, рифампицин и карбамазепин, могут усиливать метаболизм амитриптилина и снижать его концентрацию в плазме крови с

соответствующим ослаблением антидепрессантного действия.

Циметидин, метилфедант и блокаторы «медленных» кальциевых каналов повышают концентрацию амитриптилина в плазме крови, что

может сопровождаться усилением токсичности. Амитриптилин и нейролептики могут взаимно угнетать метаболизм друг друга. Это может приводить к снижению судорожного порога и развитию судорог. При совместном применении может требоваться коррекция дозы этих препаратов.

Следует избегать одновременного применения амитриптилина, нейролептиков и снотворных средств (дроперидола) из-за усиления седативного эффекта.

Сукралъфат ослабляет всасывание амитриптилина и может ослаблять антидепрессантное действие. При одновременном применении валъпроевой кислоты уменьшается клиренс амитриптилина из плазмы крови, что может приводить к повышению концентрации амитриптилина и его метаболита - нортриптилина. При совместном применении амитриптилина и вальпроевой кислоты следует контролировать концентрации амитриптилина и нортриптилина в сыворотке крови. Может потребоваться снижение дозы амитриптилина.

При применении амитриптилина совместно с фенитоином метаболизм последнего угнетается, и повышается риск его токсичного действия (атаксия, гиперрефлексия, нистагм, тремор). При начале применения амитриптилина, у пациентов получающих фенитойн, следует контролировать концентрацию

последнего в плазме крови и из-за повышения риска угнетения его метаболизма. В тоже время следует контролировать терапевтический эффект амитриптилина, тк. может потребоваться повышение его дозы.

Препараты зверобоя продырявленного уменьшают AUC0-12 часов и максимальную концентрацию амитриптилина в плазме крови примерно на 20% за счёт активации печёночного метаболизма амитриптилина изоферментом CYP3A4. Эта комбинация может применяться с коррекцией дозы амитриптилина в зависимости от результатов измерения его концентрации в плазме крови.

Алътретамин: совместное применение с амитриптилином увеличивает риск ортостатической гипотензии.

Анальгетики: применение амитриптилина одновременно с нефопаном увеличивает риск побочных эффектов; комбинация с трамадолом увеличивает риск

токсичности на ЦНС; усиление седативного эффекта при одновременном применении с анальгетиками из группы опиоидов. Дисулъфирам может подавлять метаболизм трициклических антидепрессантов. Был описан случай делирия у пациента, принимавшего одновременно амитриптилин и дисульфирам.

Диуретики: одновременный приём увеличивает риск ортостатической гипотензии.

Следует избегать совместного применения с дофаминергическими противопаркинсоническими препаратами (энтакапон). Усиление токсичности в отношении ЦНС описано при одновременном приёме с селегилином.

Миорелаксанты: совместное применение усиливает миорелаксантный эффект (баклофен). Нитраты: совместное применение уменьшает эффективность

сублингвальных форм (вследствие сухости во рту).

Эстрогены и прогестероны: оральные контрацептивы уменьшают антидепрессивный эффект;

увеличивают плазменные концентрации трициклических антидепрессантов, увеличивая риск побочных эффектов.

Сибутрамин: совместное применение увеличивает риск токсических эффектов на ЦНС.

Особые условия

Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицидальных событий). Этот риск сохраняется до наступления стойкой ремиссии. Так как улучшение может долго не наступать, пациенты должны постоянно находиться под тщательным наблюдением до появления такого улучшения. В клинической практике широко распространено увеличение риска суицида на ранних стадиях выздоровления.

Прочие психиатрические состояния, по поводу которых применяется амитриптилин, также могут сопровождаться повышенным риском развития суицидальных событий.

Кроме того, эти состояния могут сопутствовать большому депрессивному расстройству.Поэтому при лечении пациентов с другими психиатрическими

состояниями должны соблюдаться те же меры предосторожности, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.

Пациенты с суицидальными событиями в анамнезе или в значительной степени проявляющие суицидальное мышление, должны тщательно наблюдаться во время лечения. Мета-анализ плацебо- контролируемых исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психиатрическими нарушениями

продемонстрировал наличие повышенного риска суицидального поведения у пациентов моложе 24 лет, получающих антидепрессанты, по сравнению с группой плацебо. Тщательное наблюдение за пациентами, особенно имеющими высокий риск, должно сопровождать лекарственную терапию особенно на ранних ее стадиях и после изменения дозы.

Необходимо предупредить пациентов (и осуществляющих уход за ними) о необходимости отслеживать любое клиническое ухудшение состояния, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения поведения, и немедленно обращаться за консультацией к врачу при появлении таких симптомов.

У пациентов с маниакально-депрессивным синдромом лечение амитриптилином может спровоцировать маниакальную фазу.

При появлении маниакальных симптомов амитриптилин следует отменить.

Начало терапии

Перед началом терапии амитриптилином необходим контроль АД у пациентов с артериальной гипотензией и лабильностью АД (риск более выраженного снижения АД). Перед началом терапии амитриптилином также необходимо провести коррекцию гипокалиемии. Ортостатическая гипотензия

Необходимо соблюдать осторожность при резком переходе в положение «стоя» из положения «сидя» или «лежа». Эпидемиологические исследования, которые в основном проводились у пациентов в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей при применении селективных ингибиторов захвата серотонина и трициклических антидепрессантов.

Механизм действия, повышающий этот риск неизвестен.

В период терапии амитриптилином в отдельных случаях возможно развитие агранулоцитоза или гипокалиемии, в связи с этим рекомендуется контроль

периферической крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов или тонзиллита. При длительной терапии - контроль функции сердечно-сосудистой системы (ССС) и печени.

Пожилые пациенты и пациенты с заболеваниями ССС У пожилых пациентов и пациентов с заболеваниями ССС следует контролировать частоту сердечных

сокращений, АД, ЭКГ. На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS). Удлинение интервала QT Случаи удлинения интервала QT были зарегистрированы в процессе постмаркетинговых исследований.

Особого внимания требуют пациенты с выраженной брадикардией, некомпенсированной сердечной недостаточностью или пациенты, принимающие препараты, удлиняющие интервал QT.

Электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия) увеличивает риск аритмий.

Описан случай летальной аритмии, возникшей спустя 56 часов после передозировки амитриптилина. Ингибиторы или индукторы изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450.

Необходимо соблюдать осторожность при применении амитриптилина у пациентов, получающих ингибиторы или индукторы изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Возраст до 18 лет

Амитриптилин не следует применять у детей в возрасте до 18 лет из-за недостаточности данных об эффективности и безопасности применения ТЦА у этой группы пациентов (см. раздел «Противопоказания»).

Гипергликемия/Сахариый диабет Существует повышенный риск развития сахарного диабета у пациентов с депрессией, получающих ТЦА. У пациентов с риском сахарного диабета или установленным диагнозом и принимающих амитриптилин, должен проводиться регулярный мониторинг концентрации глюкозы в крови. Может потребоваться коррекция доз инсулина и/или

гипогликемических средств для приема внутрь. Состояние депрессии тоже может влиять на метаболизм ГЛЮКОЗЫ.

Гипонатриемия (обычно у пожилых или у пациентов с неадекватной секрецией антидиуретического гормона) ассоциирована со всеми антидепрессантами и должна быть заподозрена у всех пациентов, у которых развивается сонливость, спутанность сознания или судороги на фоне приема антидепрессанта.

Анестетики

Применение местных и общих анестетиков во время курса лечения три/тетрациклическими антидепрессантами может увеличить риск возникновения аритмии и снижения АД.

Хирургическое вмешательство По возможности, следует прекратить прием амитриптилина за несколько дней до хирургического вмешательства. В случае

необходимости неотложного хирургического вмешательства следует предупредить врача-анестезиолога о том, что паци

Фармакологические действия

Угнетает обратный нейрональный захват катехоламинов (норадреналина, дофамина) и серотонина в ЦНС. Блокирует мускариновые холинергические рецепторы в ЦНС и на периферии, обладает периферическими антигистаминными (Н₁) и антиадренергическими свойствами. Оказывает выраженное тимоаналептическое и седативное действие. Обладает антиневралгическим (центральное анальгетическое), противоязвенным и антибулимическим действием, эффективен при ночном недержании мочи.

Фармакокинетика

Абсорбция — высокая. Биодоступность при различных путях введения составляет 30–62%. Время достижения С_max после приема внутрь — 2–7,7 ч. Объем распределения — 5–10 л/кг. Эффективные терапевтические концентрации в крови для амитриптилина — 50–250 нг/мл, для нортриптилина — 50–150 нг/мл. С_max в плазме крови — 0,04–0,16 мкг/мл. Проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ (в т.ч. нортриптилин). Создает в тканях концентрации, превышающие плазменные. Связь с белками плазмы — 92–96%. Метаболизируется в печени (деметилирование, гидроксилирование) с образованием активных — нортриптилин, 10-гидрокси-амитриптилин и неактивных метаболитов. Т_1/2 из плазмы крови — 10–28 ч для амитриптилина и 16–80 ч для нортриптилина. Выводится почками (80%), частично с желчью. Полное выведение — в течение 7–14 дней. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко в концентрациях, аналогичных плазменным.

Фармакодинамика

Антидепрессивное действие развивается в течение 2–4 нед после начала применения.

Противопоказания

Гиперчувствительность, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, острый и восстановительный период инфаркта миокарда, нарушения проводимости сердечной мышцы, выраженная артериальная гипертензия, острые заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника, одновременное лечение ингибиторами МАО, беременность, кормление грудью, возраст до 6 лет.

С осторожностью следует применять у лиц, страдающих алкоголизмом, при бронхиальной астме, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, при угнетении костномозгового кроветворения, гипертиреозе, стенокардии и сердечной недостаточности, закрытоугольной глаукоме, внутриглазной гипертензии, шизофрении.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозы

Внутрь (во время или после еды), в/м, в/в. Начальная доза при приеме внутрь — 0,05–0,075 г/сут в 2–3 приема, затем дозу постепенно увеличивают на 0,025–0,05 г до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Оптимальная суточная доза — 0,15–0,2 г (основную часть назначают на ночь).

При тяжелой депрессии, резистентной к терапии, дозу увеличивают до 0,3 г/сут и более до максимально переносимой (для амбулаторных больных максимальная доза — 0,15 г/сут). В этом случае лечение целесообразно начинать с в/м или в/в (медленного) введения в дозе 10–30 мг до 4 раз в сутки, постепенно увеличивая дозу; через 1–2 нед переходят на прием препарата внутрь. Через 2–4 нед дозу постепенно и медленно уменьшают, в случае появления признаков депрессии при снижении дозы необходимо вернуться к прежней дозе. Если состояние больного не улучшается в течение 3–4 нед, то дальнейшая терапия нецелесообразна.

Пожилым больным в амбулаторной практике — 0,025–0,05–0,1 (максимально) г/сут в разделенных дозах или 1 раз в сутки на ночь.

Для профилактики мигрени и при хронической боли неврогенного характера (в т.ч. длительной головной боли) — от 0,0125–0,025 до 0,1 г/сут.

При энурезе детям старше 6 лет — 0,0125–0,025 г перед сном (не более 0,0025 г/кг).

Побочные действия

Холинолитические эффекты: парез аккомодации, нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления, сухость во рту, запор, кишечная непроходимость, задержка мочеиспускания, повышение температуры тела (обычно проходят после адаптации к препарату или снижения доз).

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, атаксия, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, головокружение, шум в ушах, сонливость или бессонница, нарушение концентрации внимания, кошмарные сновидения, дизартрия, спутанность сознания, галлюцинации, двигательное возбуждение, дезориентация, тремор, парестезия, периферическая невропатия, изменения на ЭЭГ; редко — экстрапирамидные расстройства, судороги, тревога.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия, аритмия, нарушение проводимости, лабильность АД, расширение комплекса QRS на ЭКГ (нарушение внутрижелудочковой проводимости), симптомы сердечной недостаточности, обморок, изменения картины крови, в т.ч. агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, анорексия, стоматит, нарушения вкуса, потемнение языка, ощущение дискомфорта в эпигастрии, гастралгия, повышение активности печеночных трансаминаз; редко — холестатическая желтуха, диарея.

Со стороны обмена веществ: галакторея, изменение секреции АДГ, редко — гипо- или гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе.

Со стороны мочеполовой системы: изменение либидо, потенции, отек яичек, глюкозурия, поллакиурия.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, фотосенсибилизация, ангионевротический отек, крапивница.

Прочие: увеличение размеров грудных желез у мужчин и у женщин, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов, повышение массы тела (при длительном применении), потливость, синдром отмены: головная боль, тошнота, рвота, диарея, раздражительность, нарушение сна с яркими, необычными сновидениями, повышенная возбудимость (после длительного лечения, особенно в высоких дозах, при резком прекращении приема препарата).

Взаимодействие

Усиливает угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, седативных и снотворных средств, противосудорожных препаратов, анальгетиков, средств для наркоза, алкоголя; проявляет синергизм при взаимодействии с другими антидепрессантами. При совместном применении с нейролептиками и/или антихолинергическими препаратами возможно развитие фебрильной температурной реакции, паралитической кишечной непроходимости. Потенцирует гипертензивные эффекты катехоламинов и других адреностимуляторов, что повышает риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии. Может снижать антигипертензивное действие гуанетидина и препаратов со сходным механизмом действия, а также ослаблять эффект противосудорожных средств. При одновременном применении с антикоагулянтами — производными кумарина или индандиона — возможно повышение антикоагулянтной активности последних. Усиливает действие противопаркинсонических средств. Циметидин повышает концентрацию в плазме амитриптилина с возможным развитием токсических эффектов, индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин) — снижают. Хинидин замедляет метаболизм амитриптилина, эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные средства могут повышать биодоступность. Совместное применение с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегиддегидрогеназы может спровоцировать делирий. Пимозид и пробукол могут усиливать сердечные аритмии. Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную глюкокортикоидами. При совместном применении с ЛС для лечения тиреотоксикоза повышается риск развития агранулоцитоза.

Несовместим с ингибиторами МАО (возможен летальный исход).

Передозировка

Симптомы: сонливость, дезориентация, спутанность сознания, расширение зрачков, повышение температуры тела, одышка, дизартрия, возбуждение, галлюцинации, судорожные припадки, ригидность мышц, ступор, кома, рвота, аритмия, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, угнетение дыхания.

Лечение: прекращение терапии, промывание желудка, инфузия жидкости, симптоматическая терапия, поддержание АД и водно-электролитного баланса, мониторинг сердечно-сосудистой деятельности (ЭКГ) в течение 5 дней, т.к. рецидив нарушений может наступить через 48 ч и позже. Гемодиализ и форсированный диурез мало эффективны.

Меры предосторожности

Прием амитриптилина возможен не ранее, чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. В дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности, поэтому следует учитывать возможность возникновения судорожных припадков у больных с таковыми в анамнезе и пациентов, предрасположенных к судорожным припадкам из-за возраста или травм. Лечение пациентов пожилого возраста должно проходить под тщательным контролем и с применением минимальных доз, повышаемых только постепенно во избежание развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений. У пациентов с маниакально-депрессивным психозом может вызвать переход депрессивной фазы в маниакальную.

Во время лечения запрещается вождение транспортных средств, обслуживание механизмов и выполнение работ, требующих повышенной концентрации внимания, а также прием алкоголя.

Фармгруппы

Антидепрессанты

Фармдействия

антидепрессивное