В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
В наличии
Дозировка
25 мг
Действующее вещество
Амитриптилин
Производитель
Московский эндокринный завод ФГУП (Россия)
Срок хранения
3 года
Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C
Номер регистрационного удостоверения
Р N002756/01 от 16.12.2019
Состав
Фармакотерапевтическая группа
- антидепрессант
Фармакодинамика
- Амитриптилин трициклический антидепрессант (ТЦА) из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов.
- Фармакодинамика
- Амитриптилин, трициклический антидепрессант, механизм антидепрессивного действия связан с накоплением норадреналина и серотонина в синаптической щели в центральной нервной системе (ЦНС) в результате ингибирования их обратного захвата мембранами пресинаптических нейронов.
- Амитриптилин является блокатором Mi- и М2-мускариновых холинорецепторов, Н j -гистаминовых рецепторов и а-адренорецепторов. В соответствии с так называемой моноаминовой гипотезой, существует корреляция между эмоциональным тонусом и функцией нейромедиаторов в синапсах головного мозга. Четкая корреляция между концентрацией амитриптилина в плазме крови и клиническим эффектом не показана, но оптимальный клинический эффект, по-видимому, достигается при концентрациях в диапазоне 100-260 мкг/л. Клиническое ослабление депрессии достигается позже, чем достигается равновесная
- концентрация в плазме крови, через 2-6 недели лечения. Кроме того, амитриптилин оказывает хинидиноподобное действие на проводящую систему сердца.
Фармакокинетика
- Всасывание
- После приема внутрь амитриптилин быстро и полностью всасывается вжелудочно-кишечном тракте.
- Распределение
- Концентрация амитриптилина в плазме крови у разных пациентов существенно различается.
- Биодоступность амитриптилина составляет около 50%. Связь с белками плазмы крови - 92-96 %.
- Время достижения максимальной концентрации после приема внутрь 4-8 часов, а равновесная концентрация - примерно через неделю после начала лечения. Объем распределения, примерно 1085 л/кг.
- И амитриптилин, и нортриптилин проникают через плаценту и выводятся с грудным молоком.
- Метаболизм
- Метаболизируется в печени и в значительной степени (около 50%) подвергается метаболизму при «первичном прохождении» через печень. При этом амитриптилин подвергается N-деметилированию изоферментами системы цитохрома Р450 с образованием активного метаболита - нортриптилина. И
- амитриптилин, и нортриптилин также подвергаются в печени гидроксилированию. N-окси- и 10-гидроксиметаболитамитриптилина и 10-гидроксинортриптилин тоже активны. И амитриптилин, и нортриптилин конъюгируются с глюкуроновой кислотой, и эти конъюгаты становятся неактивными. Основным фактором, определяющим почечный клиренс, и, соответственно, концентрацию в плазме крови, является скорость гидроксилирования. У небольшой доли людей наблюдается генетически обусловленное замедленное гидроксилирование. У пациентов с нарушениями функции печени время полувыведения амитриптилина и нортриптилина в плазме крови увеличено.
- Выведение Период полувыведения (Т1/2) из плазмы крови - 9-46 часов для амитриптилина и 18-95 часов для нортриптилина. Выводится
- амитриптилин преимущественно почками и через кишечник с желчью в виде метаболитов. Только небольшая часть принятой дозы амитриптилина выводится почками в неизмененном виде. У пациентов с нарушениями функции почек выведение метаболитов амитриптилина и нортриптилина замедлено, хотя метаболизм как таковой не изменяется. Из-за высокой связи с белками плазмы кровиамитриптилин не удаляется из плазмы крови путем гемодиализа.
- Пожилые пациенты
- У пожилых пациентов отмечается увеличение Т1/2 и уменьшение клиренса амитриптилина вследствие снижения скорости метаболизма.
- Пациенты с нарушениями функции печени
- При нарушениях функции печени метаболизм амитриптилина может быть замедлен, а его плазменная концентрация повышена.
- Пациенты с нарушениями функции При почечной недостаточности влияния на кинетику препарата нет.
Показания
- Депрессии (особенно с тревогой, ажитацией и нарушениями сна, в т.ч. в детском возрасте, эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, лекарственная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстиненции), шизофренические психозы, смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания), ночной энурез (за исключением больных с гипотонией мочевого пузыря), нервная булимия, хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические боли, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая невропатия, периферическая невропатия), профилактика мигрени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания
- - повышенная чувствительность к амитриптилину или вспомогательным веществам,входящих в состав препарата;
- - непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбация;
- -одновременное применение ингибиторов МАО и за две недели перед началом лечения (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).
- инфаркт миокарда (острый и восстановительный период),
- нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокады любой степени), аритмии, сердечная недостаточность,
- брадикардия, врожденный синдром удлиненного интервала QT, а также одновременное применение с лекарственными средствами,
- приводящими к удлинению интервала QT;
- - делириозные расстройства;
- - паралитический илеус, кишечная непроходимость;
- -пилоростеноз;
- - острая алкогольная интоксикация;
- - острая интоксикация снотворными, анальгезирующими и психоактивными лекарственными средствами;
- - закрытоугольная глаукома;
- -гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи;
- - гипокалиемия;
- - тяжелые заболевания печени;
- - детский возраст до 6 лет (при лечении ночного энуреза); - возраст до 18 лет;
- -беременность, период грудного вскармливания.
- С осторожностью
- Заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, артериальная гипертензия), заболевания крови, повышенное внутриглазное давление, закрытоугольная глаукома, плоская передняя камера глаза и острый угол камеры глаза, гиперплазия предстательной железы без задержки мочи, пациенты с судорожными состояниями, гипотония мочевого пузыря, гипертиреоз, биполярное расстройство, шизофрения, эпилепсия (амитриптилин снижает судорожный порог), нарушения функции печени или почек, хронический алкоголизм, одновременный прием с антипсихотическими и снотворными средствами, пожилой возраст.
- Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед приемом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.
- Применение при беременности и в период грудного вскармливания
- Амитриптилин противопоказан к
- применению при беременности и в период грудного вскармливания.
- Беременность
- Исследования на животных продемонстрировали побочное действие в дозах, в несколько раз превышающих стандартную дозу для человека. Клинический опыт применения амитриптилина у беременных ограничен.
- амитриптилина при беременности не установлена.
- Амитриптилин не рекомендуется применять во время беременности, особенно в первом и третьем триместре, за исключением случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В этом случае необходимо предупредить пациентку о возможном риске развития у новорожденного неврологической патологии (особенно это касается третьего триместра беременности). Применение высоких доз трициклических антидепрессантов в третьем триместре беременности может привести к неврологическим расстройствам у новорожденного.
- При назначении амитриптилина беременным, у новорожденных отмечались сонливость, ажитация и угнетение дыхания, а при назначении нортриптилина (метаболит амитриптилина) - задержки мочи.
- Период грудного вскармливания
- Применение амитриптилина во время грудного вскармливания противопоказано. Амитриптилин проникает в грудное молоко. Отношение концентраций грудное молоко/плазма крови составляет 0,4-1,5 у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Могут возникнуть нежелательные реакции. При необходимости применения препарата в период лактации, следует прекратить грудное вскармливание.
Способ применения и дозы
- Внутрь, не разжевывая (сразу после еды).
- Лечение большого депрессивного расстройства у взрослых
- Взрослые:
- Начальная суточная доза препарата Амитриптилин составляет 25-50 мг (1-2 таблетки), разделенная на два приема, либо в виде однократного
- приема перед сном. При необходимости суточная доза может быть постепенно увеличена до 150 мг.
- Максимальная суточная доза составляет 225 мг; в некоторых случаях - 300 мг. Общий курс лечения обычно 6 месяцев и более для предотвращения рецидива.
- Пожилые пациенты:
- Пожилые пациенты более чувствительны к м-холиноблокирующим нежелательным эффектам амитриптилина. Поэтому для них рекомендуемая доза составляет 25-30 мг/сутки, обычно один раз в сутки, на ночь.
- Дальнейшее повышение дозы следует проводить постепенно, через день, достигая при необходимости дозы 50-100 мг/сутки, до достижения. терапевтического эффекта. Необходимо проведение дополнительного обследования перед назначением повторного курса лечения. Суточные дозы выше 100 мг следует использовать с осторожностью.
- Длительность лечения:
- Антидепрессивное действие обычно проявляется через 2-4 недели.
- Лечение антидепрессантами является симптоматическим, и поэтому должно быть достаточно длительным, обычно в течение 6 месяцев и более для предотвращения рецидива депрессии.
- Отмена:
- Препарат следует отменять постепенно во избежание развития синдрома отмены, таких как головная боль, нарушения сна, раздражительность и общее плохое самочувствие. Эти симптомы не являются признаком зависимости от препарата. Хронический болевой синдром (включая нейропатическую боль), профилактическое лечение хронической головной боли напряжения и мигрени у взрослых Необходимо индивидуально титровать дозу, до дозы, которая обеспечивает адекватное обезболивание с минимальными побочными реакциями. Должны быть использованы самые низкие эффективные дозы и минимально короткие курсы лечения. Взрослые Рекомендованные дозы 25-75 мг. Дозу можно принимать 1 раз в день, или разделить на 2 приема. Принимать 75 мг однократно не рекомендуется. Начальная доза должна составлять 13 10-25 мг вечером. Дозы можно постепенно увеличить на 10-25 мг
- каждые 3-7 дней, с учетом переносимости.
- Анальгетический эффект обычно наступает после 2-4 недель приема препарата.
- Пожилые пациенты Пожилые пациенты старше 65 лет и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- Рекомендованная начальная доза 10-25 мг вечером. Дозы выше 75 мг следует использовать с осторожностью. Доза может быть увеличена в зависимости от индивидуальной реакции пациента и переносимости препарата.
- Длительность лечения
- Так как лечение симптоматическое, терапия может занять продолжительное время. Регулярная переоценка терапии рекомендуется для подтверждения того, что продолжение лечения подходит для пациента.
- Лечение ночного энуреза у детей в возрасте от 6 лет и старше при отсутствии органической патологии
- Рекомендуемые дозы для:
- - детей в возрасте от 6 до 10 лет: 10-20 мг;
- - детей в возрасте 11 лет и старше: 25-50 мг ежедневно.
- Дозу следует увеличивать постепенно.
- Препарат следует назначать до 1 - 114 часа до сна.
- До начала терапии амитриптилином следует проводить ЭКГ, чтобы исключить синдром удлинения интервала QT.
- Продолжительность лечения Максимальный срок курса лечения не должен превышать 3 месяцев.
- Если необходимы повторные курсы амитриптилина, медицинское освидетельствование должно проводиться каждые 3 месяца, включая проведение ЭКГ.
- Отмена
- При прекращении лечения амитриптилином препарат следует отменять постепенно. Назначать препарат должен специалист с опытом лечения энуреза.
- Особые группы пациентов
- рименение у пациентов с нарушением функции почек Коррекции дозы у пациентов с нарушениями функции почек не требуется.
- Применение у пациентов с нарушением функции печени У пациентов с нарушениями функции печени доза препарата Амитриптилин должна быть уменьшена.
Побочные действия
- Амитриптилин может вызывать побочные эффекты, подобные тем, что вызывают другие трициклические антидепрессанты.
- Некоторые из перечисленных ниже нежелательных реакций, например, головная боль, тремор, снижение концентрации внимания, запор и снижение полового влечения, могут также являться симптомами депрессии, и они обычно исчезают при ослаблении депрессии.
- Частота развития побочных эффектов приведена в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения:
- очень часто (> 1/10), часто (> 1/100, но < 1/10), нечасто (> 1/1000, но < 1/100), редко (> 1/10000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10000), включая отдельные сообщения, частота не установлена (невозможно оценить на основании доступных данных).
- Нарушения со стороны нервной системы:
- Очень часто: седативное действие (вялость, склонность ко сну), тремор, головокружение, головная боль; Часто: снижение концентрации внимания, нарушение вкуса,парестезия, экстрапирамидные симптомы: атаксия, акатизия, паркинсонизм, дистонические реакции, поздняя дискинезия,замедленность речи;
- Нечасто: судороги.
- Нарушения со стороны сердца:
- Очень часто: ощущение сердцебиения и тахикардия;
- Часто: аритмия (включая нарушения проводимости, расширение комплекса QRS на ЭКГ), удлинение интервала QT на ЭКГ (нарушение внутрижелудочковой проводимости), симптомы сердечной недостаточности,
- атриовентрикулярная блокада, нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса;
- Редко: инфаркт миокарда.
- Нарушения со стороны сосудов:
- Очень часто: ортостатическая гипотензия;
- Часто: выраженное снижение АД;
- Нечасто: повышение АД.
- Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
- Часто: задержка мочеиспускания, поллакиурия.
- Нарушения со стороны эндокринной системы:
- Редко: гипо- и гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе.
- * Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
- Очень часто: повышенное потоотделение;
- Нечасто: кожная сыпь, кожный зуд, васкулит, крапивница;
- Редко: реакции фоточувствительности, облысение (алопеция).
- Нарушения со стороны органов чувств:
- Очень часто: снижение остроты зрения, нарушение аккомодации (в процессе лечения могут
- потребоваться очки для чтения);
- Часто: мидриаз;
- Нечасто: шум в ушах, повышение внутриглазного давления;
- Редко: потеря способности к аккомодации, усугубление течения узкоугольной глаукомы.
- Нарушения со стороны психики:
- Очень часто: спутанность сознания (спутанность сознания у пожилых пациентов характеризуется беспокойством, нарушением сна, затруднением запоминания, психомоторным возбуждением, беспорядочностью мыслей, бредом),дезориентация;
- Часто: снижение концентрации внимания;
- Нечасто: когнитивные нарушения, маниакальный синдром, гипомания, мания, чувство страха, тревога, бессонница, ночные кошмары;
- Редко: агрессивность, делирий, галлюцинации (у пациентов с шизофренией);
- суицидные мысли,суицидное поведение.
- Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
- Редко: угнетение функций костного мозга, агранулоцитоз, лейкопения,эозинофилия, тромбоцитопения.
- Нарушения со стороны пищеварительной системы:
- Очень часто: сухость во рту, запор,тошнота;
- Часто: рецессия десен, воспаление полости рта, кариес зубов, чувство жжения во рту, гастралгия, ощущение дискомфорта в эпигастрии;
- Нечасто: диарея, рвота, отек языка;
- Редко: паралитическая кишечная непроходимость, увеличение околоушных желез.
- Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:
- Редко: холестатическая желтуха, нарушение функции печени, гепатит.
- Общие расстройства и нарушения в месте введения:
- Часто: слабость;
- Нечасто: ангионевротический отек;
- Редко: повышение температуры тела.
- веществ и питания:
- Очень часто: увеличение массы тела, усиление аппетита;
- Редко: снижение аппетита;
- Очень редко: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
- Частота не установлена: гиперкалиемия.
- Нарушения со стороны половых органов и молочной железы:
- Очень часто: ослабление или увеличение полового влечения;
- Часто: у мужчин - импотенция, нарушение эрекции;
- Редко: у мужчин - задержка эякуляции, гинекомастия; у женщин - галакторея, задержка оргазма, потеря способности к достижению оргазма.
- Лабораторные и инструментальные данные:
- Часто: изменения на ЭКГ,
- удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS;
- Редко: повышение активности «печеночных» трансаминаз, повышение активности щелочной фосфатазы.
- Синдром «отмены»
- Внезапное прекращение терапии после длительного применения может вызвать тошноту, головную боль и недомогание.
- Постепенная отмена препарата ассоциирована с такими транзиторными симптомами как раздражительность, возбуждение и нарушение сновидений и сна в течение первых двух недель после снижения дозы.
- Редко отдельные случаи маниакального состояния или гипомании возникали в течение 2-7 дней после прекращения длительной терапии трициклическими антидепрессантами.
- Класс-эффект антидепрессантов Эпидемиологические исследования, которые в основном проводились у пациентов в возрасте 50 лет и старше, продемонстрировали повышенный риск переломов костей при применении селективных ингибиторов захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических
- антидепрессантов (ТЦА). Механизм действия, повышающий этот риск неизвестен.
Передозировка
- Специфического антидота для купирования симптомов передозировки острого отравления ТЦА нет. У взрослых пациентов прием более 500 мг препарата вызывает умеренно выраженную или тяжелую интоксикацию.
- Передозировка амитриптилином (более 1000 мг) может привести к летальному исходу. Имеется сообщение о фатальной аритмии, возникшей через 56 часов послепередозировки амитриптилина.
- Симптомы
- Симптомы могут развиваться медленно и незаметно, или же резко и внезапно. В течение первых часов наблюдается сонливость или возбуждение, ажитация и галлюцинации.
- Антихолинергические симптомы: мидриаз, тахикардия, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, замедление моторики кишечника,
- судороги, повышение температуры, внезапное угнетение ЦНС, снижение уровня сознания вплоть до комы, подавление дыхания.
- Симптомы со стороны сердечнососудистой системы: аритмии (желудочковая тахиаритмия,
- нарушения сердечного ритма по типу «пируэт», фибрилляция желудочков). На ЭКГ характерно удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST и блокада внутрисердечной проводимости различной степени, которая может прогрессировать вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно коррелирует с тяжестью токсических эффектов вследствие острой передозировки.
- Сердечная недостаточность, снижение АД, кардиогенный шок. Метаболический ацидоз,гипокалиемия.
- После пробуждения вновь возможна спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, атаксия.
- Лечение
- Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер.
- Зондирование и промывание желудка, даже если после приема препарата прошло длительное время, с предварительным применением активированного угля. В случае тяжелой интоксикации необходимо вводить 1-3 мг физостигмина внутривенно. Поскольку физостигмина салицилат быстро метаболизируется, его необходимо вводить повторно, несколько раз, в случае возникновения любого угрожающего жизни осложнения (аритмия, судороги, глубокая кома).
- Тщательное наблюдение, даже если случай кажется не осложненным. Наблюдение за уровнем сознания, ЧСС, АД и дыханием. Частый контроль содержания электролитов в сыворотке крови и газов крови. Контроль проходимости дыхательных путей при необходимости должен осуществляться с использованием
- интубации. Для предотвращения возможной остановки дыхания рекомендуется использовать аппарат искусственного дыхания (ИВЛ).
- Постоянный ЭКГ-мониторинг и контроль функций сердца в течение 3-5 дней. При расширении комплекса QRS, сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца положительного эффекта можно добиться при сдвиге pH в щелочную сторону (за счет введения бикарбоната натрия или умеренной
- гипервентиляции) и путем быстрой инфузии гипертонического раствора натрия хлорида (100-200 ммоль натрия). Возможно применение соответствующих антиаритмиков, например, лидокаина при желудочковых аритмиях в дозе 50-100 мг внутривенно (1-1,5 мг/кг), затем 1 -3 мг/мин методом
- внутривенной инфузии.
- Гемодиализ неэффективен.
- Для лечения недостаточности кровообращения следует использовать плазмозаменители, а в тяжелых случаях - инфузии добутамина с начальной скоростью 2-3 мкг/мин с увеличением в зависимости от терапевтического ответа. При возбуждении и судорогах возможно применение диазепама.
- При метаболическом ацидозе следует начинать стандартную терапию
Лекарственное взаимодействие
- Амитриптилин потенцирует угнетение ЦНС следующими препаратами: нейролептиками, седативными и снотворными средствами, противосудорожными препаратами, центральными и наркотическими анальгетиками, средствами для общей анестезии, этанолом. Трициклические антидепрессанты, включая
- амитриптилин, метаболизируются изоферментом CYP2D6 печеночного цитохрома Р450. Этот изофермент у человека имеет несколько изоформ.
- Изофермент CYP2D6 может ингибироваться разными психотропными препаратами, например, нейролептиками,ингибиторами обратного захвата
- серотонина (кроме циталопрама -очень слабого ингибитора), (3- адреноблокаторами и антиаритмическими препаратами последнего поколения (прокаинамид,
- фенитоин, пропафенон, эсмолол, амиодарон).
- Эти препараты могут угнетать метаболизм трициклических антидепрессантов и значительно повышать их концентрацию в плазме крови. Кроме того, в метаболизме амитриптилина участвуют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4.
- Противопоказанные комбинации
- Противопоказано применение амитриптилина совместно с ингибиторами МАО из-за риска развития серотонинового синдрома, включающего миоклонус, спазмы при возбуждении, делирий и кому.
- Применение амитриптилина можно начинать через 2 недели после отмены неоратимого, неселективного ингибитора МАО и через сутки после отмены обратимого ингибитора моклобемида.
- Применение ингибиторов МАО можно начинать через 2 недели после отмены амитриптилина. В любом случае, и ингибитор МАО, и амитриптилин следует начинать применять с малых доз, постепенно повышая их в зависимости от эффекта.
- Не рекомендуемые комбинации
- Симпатомиметики: амитриптилин усиливает действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, дофамина и
- фенилэфедрина, применяемых, например, для местной или общей анестезии или в виде капель в нос.
- Адреноблокаторы: при одновременном применении амитриптилина с клонидином и метилдопой возможно ослабление гипотензивного эффекта последних.
- М-холиноблокаторы: амитриптилин может усиливать действие таких препаратов (например, производных фенотиазина, противопаркинсонических средств,
- блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, атропина, биперидена) на органы зрения, центральную нервную систему, кишечник и мочевой пузырь.
- Следует избегать одновременного применения этих препаратов из-за риска развития, в том числе, кишечной непроходимости и сильного повышения температуры тела. Препараты, способные удлинять интервал QT, в том числе антиаритмические препараты (например, дизопирамид, прокаинамид, пропафенон, хинидин), блокаторы Н1 -гистаминовых рецепторов (например, терфенадин), некоторые нейролептики (особенно, пимозид и сертиндол), анестетики (изофлуран, дроперидол), хлоралгидрат и соталол. Эти препараты при их применении совместно с амитриптилином могут повышать риск развития желудочковой аритмии. Противогрибковые препараты, например, флуконазол и тербинафин, противовирусные препараты (ритонавир) повышают концентрацию амитриптилина в сыворотке крови и усиливают связанную с этим токсичность.
- Возможны случаи обмороков и фибрилляция и трепетания желудочков. При одновременном назначении требуется тщательный мониторинг побочных эффектов.
- Соли лития (лития карбонат)
- Соли лития взаимодействуют с амитриптилином по неизвестному механизму; это взаимодействие может усиливать токсичность лития: тремор, тонико-клонические судороги, затруднение запоминания, рассогласованное мышление, галлюцинации, злокачественный нейролептический синдром.
- Комбинации, требующие осторожности
- Средства, угнетающие ЦНС
- Амитриптилин может усиливать торможение, функции ЦНС, вызываемое другими психодепрессантами, например, этанолом, снотворными, седативными препаратами и сильными анальгетиками. барбитураты и другие индукторы микросомальных ферментов печени -
- индукторы ферментов, например, рифампицин и карбамазепин, могут усиливать метаболизм амитриптилина и снижать его концентрацию в плазме крови с
- соответствующим ослаблением антидепрессантного действия.
- Циметидин, метилфедант и блокаторы «медленных» кальциевых каналов повышают концентрацию амитриптилина в плазме крови, что
- может сопровождаться усилением токсичности. Амитриптилин и нейролептики могут взаимно угнетать метаболизм друг друга. Это может приводить к снижению судорожного порога и развитию судорог. При совместном применении может требоваться коррекция дозы этих препаратов.
- Следует избегать одновременного применения амитриптилина, нейролептиков и снотворных средств (дроперидола) из-за усиления седативного эффекта.
- Сукралъфат ослабляет всасывание амитриптилина и может ослаблять антидепрессантное действие. При одновременном применении валъпроевой кислоты уменьшается клиренс амитриптилина из плазмы крови, что может приводить к повышению концентрации амитриптилина и его метаболита - нортриптилина. При совместном применении амитриптилина и вальпроевой кислоты следует контролировать концентрации амитриптилина и нортриптилина в сыворотке крови. Может потребоваться снижение дозы амитриптилина.
- При применении амитриптилина совместно с фенитоином метаболизм последнего угнетается, и повышается риск его токсичного действия (атаксия, гиперрефлексия, нистагм, тремор). При начале применения амитриптилина, у пациентов получающих фенитойн, следует контролировать концентрацию
- последнего в плазме крови и из-за повышения риска угнетения его метаболизма. В тоже время следует контролировать терапевтический эффект амитриптилина, тк. может потребоваться повышение его дозы.
- Препараты зверобоя продырявленного уменьшают AUC0-12 часов и максимальную концентрацию амитриптилина в плазме крови примерно на 20% за счёт активации печёночного метаболизма амитриптилина изоферментом CYP3A4. Эта комбинация может применяться с коррекцией дозы амитриптилина в зависимости от результатов измерения его концентрации в плазме крови.
- Алътретамин: совместное применение с амитриптилином увеличивает риск ортостатической гипотензии.
- Анальгетики: применение амитриптилина одновременно с нефопаном увеличивает риск побочных эффектов; комбинация с трамадолом увеличивает риск
- токсичности на ЦНС; усиление седативного эффекта при одновременном применении с анальгетиками из группы опиоидов. Дисулъфирам может подавлять метаболизм трициклических антидепрессантов. Был описан случай делирия у пациента, принимавшего одновременно амитриптилин и дисульфирам.
- Диуретики: одновременный приём увеличивает риск ортостатической гипотензии.
- Следует избегать совместного применения с дофаминергическими противопаркинсоническими препаратами (энтакапон). Усиление токсичности в отношении ЦНС описано при одновременном приёме с селегилином.
- Миорелаксанты: совместное применение усиливает миорелаксантный эффект (баклофен). Нитраты: совместное применение уменьшает эффективность
- сублингвальных форм (вследствие сухости во рту).
- Эстрогены и прогестероны: оральные контрацептивы уменьшают антидепрессивный эффект;
- увеличивают плазменные концентрации трициклических антидепрессантов, увеличивая риск побочных эффектов.
- Сибутрамин: совместное применение увеличивает риск токсических эффектов на ЦНС.
Особые условия
- Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицидальных событий). Этот риск сохраняется до наступления стойкой ремиссии. Так как улучшение может долго не наступать, пациенты должны постоянно находиться под тщательным наблюдением до появления такого улучшения. В клинической практике широко распространено увеличение риска суицида на ранних стадиях выздоровления.
- Прочие психиатрические состояния, по поводу которых применяется амитриптилин, также могут сопровождаться повышенным риском развития суицидальных событий.
- Кроме того, эти состояния могут сопутствовать большому депрессивному расстройству.Поэтому при лечении пациентов с другими психиатрическими
- состояниями должны соблюдаться те же меры предосторожности, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством.
- Пациенты с суицидальными событиями в анамнезе или в значительной степени проявляющие суицидальное мышление, должны тщательно наблюдаться во время лечения. Мета-анализ плацебо- контролируемых исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психиатрическими нарушениями
- продемонстрировал наличие повышенного риска суицидального поведения у пациентов моложе 24 лет, получающих антидепрессанты, по сравнению с группой плацебо. Тщательное наблюдение за пациентами, особенно имеющими высокий риск, должно сопровождать лекарственную терапию особенно на ранних ее стадиях и после изменения дозы.
- Необходимо предупредить пациентов (и осуществляющих уход за ними) о необходимости отслеживать любое клиническое ухудшение состояния, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения поведения, и немедленно обращаться за консультацией к врачу при появлении таких симптомов.
- У пациентов с маниакально-депрессивным синдромом лечение амитриптилином может спровоцировать маниакальную фазу.
- При появлении маниакальных симптомов амитриптилин следует отменить.
- Начало терапии
- Перед началом терапии амитриптилином необходим контроль АД у пациентов с артериальной гипотензией и лабильностью АД (риск более выраженного снижения АД). Перед началом терапии амитриптилином также необходимо провести коррекцию гипокалиемии. Ортостатическая гипотензия
- Необходимо соблюдать осторожность при резком переходе в положение «стоя» из положения «сидя» или «лежа». Эпидемиологические исследования, которые в основном проводились у пациентов в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей при применении селективных ингибиторов захвата серотонина и трициклических антидепрессантов.
- Механизм действия, повышающий этот риск неизвестен.
- В период терапии амитриптилином в отдельных случаях возможно развитие агранулоцитоза или гипокалиемии, в связи с этим рекомендуется контроль
- периферической крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов или тонзиллита. При длительной терапии - контроль функции сердечно-сосудистой системы (ССС) и печени.
- Пожилые пациенты и пациенты с заболеваниями ССС У пожилых пациентов и пациентов с заболеваниями ССС следует контролировать частоту сердечных
- сокращений, АД, ЭКГ. На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS). Удлинение интервала QT Случаи удлинения интервала QT были зарегистрированы в процессе постмаркетинговых исследований.
- Особого внимания требуют пациенты с выраженной брадикардией, некомпенсированной сердечной недостаточностью или пациенты, принимающие препараты, удлиняющие интервал QT.
- Электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия) увеличивает риск аритмий.
- Описан случай летальной аритмии, возникшей спустя 56 часов после передозировки амитриптилина. Ингибиторы или индукторы изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450.
- Необходимо соблюдать осторожность при применении амитриптилина у пациентов, получающих ингибиторы или индукторы изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
- Возраст до 18 лет
- Амитриптилин не следует применять у детей в возрасте до 18 лет из-за недостаточности данных об эффективности и безопасности применения ТЦА у этой группы пациентов (см. раздел «Противопоказания»).
- Гипергликемия/Сахариый диабет Существует повышенный риск развития сахарного диабета у пациентов с депрессией, получающих ТЦА. У пациентов с риском сахарного диабета или установленным диагнозом и принимающих амитриптилин, должен проводиться регулярный мониторинг концентрации глюкозы в крови. Может потребоваться коррекция доз инсулина и/или
- гипогликемических средств для приема внутрь. Состояние депрессии тоже может влиять на метаболизм ГЛЮКОЗЫ.
- Гипонатриемия (обычно у пожилых или у пациентов с неадекватной секрецией антидиуретического гормона) ассоциирована со всеми антидепрессантами и должна быть заподозрена у всех пациентов, у которых развивается сонливость, спутанность сознания или судороги на фоне приема антидепрессанта.
- Анестетики
- Применение местных и общих анестетиков во время курса лечения три/тетрациклическими антидепрессантами может увеличить риск возникновения аритмии и снижения АД.
- Хирургическое вмешательство По возможности, следует прекратить прием амитриптилина за несколько дней до хирургического вмешательства. В случае
- необходимости неотложного хирургического вмешательства следует предупредить врача-анестезиолога о том, что паци
Фармакологические действия
Угнетает обратный нейрональный захват катехоламинов (норадреналина, дофамина) и серотонина в ЦНС. Блокирует мускариновые холинергические рецепторы в ЦНС и на периферии, обладает периферическими антигистаминными (Н1) и антиадренергическими свойствами. Оказывает выраженное тимоаналептическое и седативное действие. Обладает антиневралгическим (центральное анальгетическое), противоязвенным и антибулимическим действием, эффективен при ночном недержании мочи.
Фармакокинетика
Абсорбция — высокая. Биодоступность при различных путях введения составляет 30–62%. Время достижения Сmax после приема внутрь — 2–7,7 ч. Объем распределения — 5–10 л/кг. Эффективные терапевтические концентрации в крови для амитриптилина — 50–250 нг/мл, для нортриптилина — 50–150 нг/мл. Сmax в плазме крови — 0,04–0,16 мкг/мл. Проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ (в т.ч. нортриптилин). Создает в тканях концентрации, превышающие плазменные. Связь с белками плазмы — 92–96%. Метаболизируется в печени (деметилирование, гидроксилирование) с образованием активных — нортриптилин, 10-гидрокси-амитриптилин и неактивных метаболитов. Т1/2 из плазмы крови — 10–28 ч для амитриптилина и 16–80 ч для нортриптилина. Выводится почками (80%), частично с желчью. Полное выведение — в течение 7–14 дней. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко в концентрациях, аналогичных плазменным.
Фармакодинамика
Антидепрессивное действие развивается в течение 2–4 нед после начала применения.
Противопоказания
Гиперчувствительность, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, острый и восстановительный период инфаркта миокарда, нарушения проводимости сердечной мышцы, выраженная артериальная гипертензия, острые заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника, одновременное лечение ингибиторами МАО, беременность, кормление грудью, возраст до 6 лет.
С осторожностью следует применять у лиц, страдающих алкоголизмом, при бронхиальной астме, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, при угнетении костномозгового кроветворения, гипертиреозе, стенокардии и сердечной недостаточности, закрытоугольной глаукоме, внутриглазной гипертензии, шизофрении.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Способ применения и дозы
Внутрь (во время или после еды), в/м, в/в. Начальная доза при приеме внутрь — 0,05–0,075 г/сут в 2–3 приема, затем дозу постепенно увеличивают на 0,025–0,05 г до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Оптимальная суточная доза — 0,15–0,2 г (основную часть назначают на ночь).
При тяжелой депрессии, резистентной к терапии, дозу увеличивают до 0,3 г/сут и более до максимально переносимой (для амбулаторных больных максимальная доза — 0,15 г/сут). В этом случае лечение целесообразно начинать с в/м или в/в (медленного) введения в дозе 10–30 мг до 4 раз в сутки, постепенно увеличивая дозу; через 1–2 нед переходят на прием препарата внутрь. Через 2–4 нед дозу постепенно и медленно уменьшают, в случае появления признаков депрессии при снижении дозы необходимо вернуться к прежней дозе. Если состояние больного не улучшается в течение 3–4 нед, то дальнейшая терапия нецелесообразна.
Пожилым больным в амбулаторной практике — 0,025–0,05–0,1 (максимально) г/сут в разделенных дозах или 1 раз в сутки на ночь.
Для профилактики мигрени и при хронической боли неврогенного характера (в т.ч. длительной головной боли) — от 0,0125–0,025 до 0,1 г/сут.
При энурезе детям старше 6 лет — 0,0125–0,025 г перед сном (не более 0,0025 г/кг).
Побочные действия
Холинолитические эффекты: парез аккомодации, нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления, сухость во рту, запор, кишечная непроходимость, задержка мочеиспускания, повышение температуры тела (обычно проходят после адаптации к препарату или снижения доз).
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, атаксия, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, головокружение, шум в ушах, сонливость или бессонница, нарушение концентрации внимания, кошмарные сновидения, дизартрия, спутанность сознания, галлюцинации, двигательное возбуждение, дезориентация, тремор, парестезия, периферическая невропатия, изменения на ЭЭГ; редко — экстрапирамидные расстройства, судороги, тревога.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия, аритмия, нарушение проводимости, лабильность АД, расширение комплекса QRS на ЭКГ (нарушение внутрижелудочковой проводимости), симптомы сердечной недостаточности, обморок, изменения картины крови, в т.ч. агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, анорексия, стоматит, нарушения вкуса, потемнение языка, ощущение дискомфорта в эпигастрии, гастралгия, повышение активности печеночных трансаминаз; редко — холестатическая желтуха, диарея.
Со стороны обмена веществ: галакторея, изменение секреции АДГ, редко — гипо- или гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе.
Со стороны мочеполовой системы: изменение либидо, потенции, отек яичек, глюкозурия, поллакиурия.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, фотосенсибилизация, ангионевротический отек, крапивница.
Прочие: увеличение размеров грудных желез у мужчин и у женщин, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов, повышение массы тела (при длительном применении), потливость, синдром отмены: головная боль, тошнота, рвота, диарея, раздражительность, нарушение сна с яркими, необычными сновидениями, повышенная возбудимость (после длительного лечения, особенно в высоких дозах, при резком прекращении приема препарата).
Взаимодействие
Усиливает угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, седативных и снотворных средств, противосудорожных препаратов, анальгетиков, средств для наркоза, алкоголя; проявляет синергизм при взаимодействии с другими антидепрессантами. При совместном применении с нейролептиками и/или антихолинергическими препаратами возможно развитие фебрильной температурной реакции, паралитической кишечной непроходимости. Потенцирует гипертензивные эффекты катехоламинов и других адреностимуляторов, что повышает риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии. Может снижать антигипертензивное действие гуанетидина и препаратов со сходным механизмом действия, а также ослаблять эффект противосудорожных средств. При одновременном применении с антикоагулянтами — производными кумарина или индандиона — возможно повышение антикоагулянтной активности последних. Усиливает действие противопаркинсонических средств. Циметидин повышает концентрацию в плазме амитриптилина с возможным развитием токсических эффектов, индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин) — снижают. Хинидин замедляет метаболизм амитриптилина, эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные средства могут повышать биодоступность. Совместное применение с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегиддегидрогеназы может спровоцировать делирий. Пимозид и пробукол могут усиливать сердечные аритмии. Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную глюкокортикоидами. При совместном применении с ЛС для лечения тиреотоксикоза повышается риск развития агранулоцитоза.
Несовместим с ингибиторами МАО (возможен летальный исход).
Передозировка
Симптомы: сонливость, дезориентация, спутанность сознания, расширение зрачков, повышение температуры тела, одышка, дизартрия, возбуждение, галлюцинации, судорожные припадки, ригидность мышц, ступор, кома, рвота, аритмия, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, угнетение дыхания.
Лечение: прекращение терапии, промывание желудка, инфузия жидкости, симптоматическая терапия, поддержание АД и водно-электролитного баланса, мониторинг сердечно-сосудистой деятельности (ЭКГ) в течение 5 дней, т.к. рецидив нарушений может наступить через 48 ч и позже. Гемодиализ и форсированный диурез мало эффективны.
Меры предосторожности
Прием амитриптилина возможен не ранее, чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. В дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности, поэтому следует учитывать возможность возникновения судорожных припадков у больных с таковыми в анамнезе и пациентов, предрасположенных к судорожным припадкам из-за возраста или травм. Лечение пациентов пожилого возраста должно проходить под тщательным контролем и с применением минимальных доз, повышаемых только постепенно во избежание развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений. У пациентов с маниакально-депрессивным психозом может вызвать переход депрессивной фазы в маниакальную.
Во время лечения запрещается вождение транспортных средств, обслуживание механизмов и выполнение работ, требующих повышенной концентрации внимания, а также прием алкоголя.
Фармгруппы
Фармдействия
антидепрессивное