Кларитромицин 500мг таб п/о №10

Действующее вещество

Кларитромицин

Производитель

Биохимик АО

Состав

a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:88777:"

 кларитромицин - 500,00 мг.

вспомогательные вещества: гипромеллоза (гидроксипропилмегилцеллюлоза 6 сПз) - 13,57 мг, гипромеллоза (гидроксипропилмегилцеллюлоза 100 сПз) - 266,48 мг, лактозы моногидрат - 176,36 мг, кремния диоксид коллоидный - 4,84 мг, магния стеарат - 7,75 мг;

оболочка: Аквариус Преферред MSP ВРРЗ14073 Желтый (Aquarius Preferred MSP ВРРЗ14073 Yellow) [гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза 6 сПз) - 5,225 мг, коповидон - 3,990 мг, полидекстроза - 2,660 мг, макрогол-3350 (полиэтиленгликоль-3350) - 1,805 мг, триглицериды среднецепочечные - 0,570 мг, титана диоксид - 3,665 мг, краситель хинолиновый желтый лак - 1,064 мг, краситель железа оксид желтый - 0,019 мг, лак алюминиевый голубой (FD&C Blue No. 1 Aluminum Lake (11-13%)) - 0,002 мг] - 19,00 мг.

Фармакологическое действие

Фармакотерапевтическая группа: антибиотик-макролид.

Код ATX: J01FA09

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кларитромицин является полусинтетическим антибиотиком группы макролидов и оказывает антибактериальное действие, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей и подавляя синтез белка бактерий, чувствительных к нему.

Кларитромицин продемонстрировал высокую активность in vitro в отношении как стандартных лабораторных штаммов бактерий, так и выделенных у пациентов в ходе клинической практики. Проявляет высокую активность в отношении многих аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Минимальные подавляющие концентрации (МПК) кларитромицина для большинства возбудителей меньше, чем МПК эритромицина в среднем на одно log2 разведение.

Кларитромицин in vitro высокоактивен в отношении Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae. Оказывает бактерицидное действие в отношении Helicobacter pylori, данная активность кларитромицина выше при нейтральном pH, чем при кислом.

Кроме того, данные in vitro и in vivo указывают на то, что кларитромицин действует на клинически значимые виды микобактерий. Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp., также как и другие, не ферментирующие лактозу грамотрицательные бактерии, не чувствительны к кларитромицину.

Активность кларитромицина в отношении большинства штаммов перечисленных ниже микроорганизмов доказана как in vitro, так и в клинической практике при заболеваниях, перечисленных в разделе «Показания к применению».

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila.

Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR). Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC) — комплекс, включающий: Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.

Продукция бета-лактамазы не оказывает влияния на активность кларитромицина. Большинство штаммов стафилококков, резистентных к метициллину и оксациллину, обладают устойчивостью и к кларитромицину.

Helicobacter pylori

Чувствительность H.pylori к кларитромицину изучалась на изолятах Н.pylori, выделенных от 104 пациентов до начала терапии препаратом. У 4 пациентов были выделены резистентные к кларитромицину штаммы H.pylori, у 2-х — штаммы с умеренной резистентностью, у остальных 98 пациентов изоляты H.pylori были чувствительны к кларитромицину.

Кларитромицин оказывает действие in vitro и в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов (однако безопасность и эффективность использования кларитромицина в клинической практике не подтверждена клиническими исследованиями, и практическое значение остается неясным):

• аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci

(группы С, F, G), Viridans group streptococci;

• аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella
• анаэробные грамположительные     микроорганизмы:      Clostridium      perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes;
• анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteroides melaninogenicus;
• спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum;
• кампилобактерии: Campylobacter

Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Микробиологическая активность метаболита такая же, как у исходного вещества, или в 1-2 раза слабее в отношении большинства микроорганизмов. Исключение составляет Н. influenzae, в отношении которой эффективность метаболита в два раза выше. Исходное вещество и его основной метаболит оказывают либо аддитивный, либо синергический эффект в отношении H.influenzae в условиях in vitro и in vivo в зависимости от штамма бактерий.

Тест на чувствительность

Количественные методы, требующие измерения диаметра зоны подавления роста, дают наиболее точные оценки чувствительности бактерий к антимикробным препаратам. Одна из рекомендуемых методик для определения чувствительности использует диски, импрегнированные 15 мкг кларитромицина (диско-диффузионный метод Кирби-Бауэра); при интерпретации теста диаметры зон подавления роста коррелируют со значениями МПК кларитромицина. Значения МПК определяются методом разведения в бульоне или в агаре.

При использовании этих методик, отчет из лаборатории о том, что штамм является «чувствительным», указывает на то, что возбудитель инфекции, вероятно, ответит на лечение. Ответ «резистентный» указывает на то, что возбудитель, возможно, не ответит на лечение. Ответ «промежуточная чувствительность» предполагает, что терапевтический эффект препарата может быть неоднозначен или микроорганизм может оказаться чувствительным при использовании более высоких доз препарата (промежуточная чувствительность также называется «умеренной чувствительностью»).

Фармакокинетика

Всасывание

Препарат легко и быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Абсолютная биодоступность составляет около 50 %. При многократном приеме дозы препарата кумуляции практически не обнаружено, и характер метаболизма в организме человека не изменялся. Прием пищи непосредственно перед приемом препарата увеличивал биодоступность препарата в среднем на 25 %. В целом, это повышение незначительно и должно иметь небольшую клиническую значимость при рекомендуемых режимах дозирования. Таким образом, кларитромицин может применяться независимо от приема пищи.

Распределение, метаболизм и выведение In vitro

Исследования in vitro показали, что кларитромицин связывается с белками плазмы крови на 70 % в концентрации от 0,45 до 4,5 мкг/мл. При концентрации 45,0 мкг/мл связывание снижается до 41 %, вероятно, в результате насыщения мест связывания. Это наблюдается только при концентрациях, многократно превышающих терапевтическую.

In vivo

Исследования in vivo на животных показали, что кларитромицин присутствует во всех тканях, за исключением центральной нервной системы, в концентрациях, в несколько раз превышающих плазменные. Наиболее высокие концентрации (в 10-20 раз выше плазменных) обнаруживались в печени и легких.

Здоровые

При назначении кларитромицина в дозе 250 мг 2 раза в сутки максимальная равновесная концентрация (Сmах) кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в плазме достигалась через 2-3 дня и составляла 1 мкг/мл и 0,6 мкг/мл соответственно. Период полувыведения (Т1/2) кларитромицина и его основного метаболита составил 3-4 часа и 5-6 часов соответственно.

При назначении кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в сутки Сmах кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в плазме достигалась после приема 5-ой дозы. После приема 5-ой и 7-ой дозы, Сmах кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в плазме составила в среднем 2,7-2,9 мкг/мл и 0,88-0,83 мкг/мл соответственно. Т1/2 кларитромицина и его основного метаболита составил 4,5-4,8 часа и 6,9-8,7 часа соответственно.

Сmах 14-ОН-кларитромицина не увеличивалась пропорционально дозе кларитромицина, в то время как Т1/2 как кларитромицина, так и его гидроксилированного метаболита имел тенденцию к увеличению с повышением дозы.

Такая нелинейная фармакокинетика кларитромицина в сочетании с уменьшением образования 14-гидроксилированных и N-деметилированных продуктов при высоких дозах указывает на нелинейный метаболизм кларитромицина, который становится более выраженным при высоких дозах.

Почками выводится около 37,9 % после перорального приема кларитромицина в дозе 250 мг и 46,0 % после приема кларитромицина в дозе 1200 мг; кишечником выводится около 40,2 % и 29,1 % (включая испытуемого лишь с одной пробой кала, содержащей 14,1 %) соответственно.

Пациенты

Кларитромицин и его метаболит 14-ОН-кларитромицин быстро проникают в ткани и жидкости организма. Имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что концентрация кларитромицина в цереброспинальной жидкости при пероральном приеме незначительна (т.е. только 1-2 % от концентрации в сыворотке крови при нормальной проницаемости гематоэнцефалического барьера). Концентрация в тканях обычно в несколько раз выше, чем в сыворотке крови.

В таблице приведены примеры тканевых и сывороточных концентраций:

Нарушения функции печени

У пациентов со средней и тяжелой степенью нарушения функции печени, но с сохраненной функцией почек коррекция дозы кларитромицина не требуется. Равновесная концентрация в плазме крови и системный клиренс кларитромицина не отличаются у пациентов данной группы и здоровых пациентов. Равновесная  концентрация 14-ОН-кларитромицина у людей с нарушениями функции печени ниже, чем у здоровых. Нарушение функции почек

При нарушении функции почек увеличиваются Сmax и минимальная концентрация (Cmin) кларитромицина в плазме крови, период полувыведения, площадь под фармакокинетической кривой «концентрация — время» (AUC) кларитромицина и его метаболита 14-ОН-кларитромицина. Константа элиминации и выведение почками уменьшаются. Степень изменений этих параметров зависит от степени нарушения функции почек.

Пациенты пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста концентрация кларитромицина и его метаболита 14-ОН-кларитромицина в крови была выше, а выведение медленнее, чем у группы молодых людей. Однако после коррекции с учетом почечного клиренса креатинина не было отличий в обеих группах. Таким образом, основное влияние на фармакокинетические параметры кларитромицина оказывает функция почек, а не возраст.

Пациенты с микобактериалъными инфекциями

Равновесные концентрации кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина у пациентов с ВИЧ-инфекцией, получавших кларитромицин в обычных дозах (500 мг два раза в сутки), были сходными с таковыми у здоровых людей. Однако при применении кларитромицина в более высоких дозах, которые могут потребоваться для лечения микобактериальных инфекций, концентрации антибиотика могут значительно превышать обычные. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимавших кларитромицин в дозе 1000 мг/сут или 2000 мг/сут в два приема, равновесные значения Сmах обычно составляли 2-4 мкг/мл и 5-10 мкг/мл соответственно. При применении препарата в более высоких дозах отмечалось удлинение Т1/2 по сравнению с таковым у здоровых людей, получавших кларитромицин в обычных дозах. Повышение концентрации в плазме и удлинение периода полувыведения при применении кларитромицина в более высоких дозах связано с нелинейной фармакокинетикой препарата.

Комбинированное лечение с омепразолом

Кларитромицин по 500 мг 3 раза в сутки в комбинации с омепразолом в дозе 40 мг/сутки способствует увеличению Т1/2 и AUC0-24 омепразола. У всех пациентов, получавших комбинированную терапию, в сравнении с получавшими один омепразол, наблюдалось повышение на 89 % AUC0-24 и на 34 % Т1/2 омепразола. У кларитромицина Сmах, Cmin и AUC0-8 увеличивались, соответственно, на 10 %, 27 % и 15 % по сравнению с данными, когда применялся только кларитромицин без омепразола. В равновесном состоянии концентрации кларитромицина в слизистой желудка через 6 ч после приема в группе, получавшей комбинацию, в 25 раз превосходили таковые по сравнению с получавшими один кларитромицин. Концентрации кларитромицина в тканях желудка через 6 ч после приема 2-х препаратов в 2 раза превышали данные, полученные в группе пациентов, получавших один кларитромицин.

Показания

Инфекционно-воспалительные заболевания вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

- инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (фарингит синусит);

- инфекции нижних отделов дыхательных путей (бронхит внебольничная пневмония);

- инфекции кожи и мягких тканей (такие как фолликулит воспаление подкожной клетчатки рожа).

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказания

• гиперчувствительность к кларитромицину, макролидам и другим компонентам препарата;
• одновременный прием кларитромицина со следующими препаратами: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
• одновременный прием кларитромицина с алкалоидами спорыньи, например, эрготамин, дигидроэрготамин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
• одновременный прием кларитромицина с мидазоламом для перорального применения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
• одновременный прием кларитромицина с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), которые в значительной степени метаболизируются изоферментом CYP3A4 (ловастатин или симвастатин), в связи с повышением риска миопатии, включая рабдомиолиз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
• одновременный прием кларитромицина с колхицином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
• одновременный прием кларитромицина с тикагрелором или ранолазином;
• удлинение  интервала    QT    в    анамнезе    (врожденное    или    приобретенное зарегистрированное удлинение интервала QT) или желудочковая аритмия, включая желудочковую тахикардию типа «пируэт» (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
• гипокалиемия (риск удлинения интервала QT);
• тяжелая печеночная недостаточность, протекающая одновременно с почечной недостаточностью
• холестатическая желтуха/гепатит    в    анамнезе,    развившиеся    при    применении кларитромицина (см. раздел «Особые указания»);
• порфирия;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

Почечная недостаточность средней и тяжелой степени; печеночная недостаточность средней и тяжелой степени; одновременный прием кларитромицина с бензодиазепинами, такими как алпразолам, триазолам, мидазолам для внутривенного применения или для нанесения на слизистую оболочку рта (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»); одновременный прием с препаратами, которые метаболизируются изоферментом CYP3A, например, карбамазепин, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, метилпреднизолон, омепразол, непрямые антикоагулянты (например, варфарин), хинидин, рифабутин, силденафил, такролимус, винбластин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»); одновременный прием с препаратами, индуцирующими изофермент CYP3A4, например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»); одновременный прием кларитромицина со статинами, не зависящими от метаболизма изофермента CYP3A (например, флувастатин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»); одновременный прием с блокаторами «медленных» кальциевых каналов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем); пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, нарушениями проводимости или клинически значимой брадикардией, а также пациенты, одновременно принимающие антиаритмические препараты IA класса (хинидин, прокаинамид) и III класса (дофетилид, амиодарон, соталол); беременность.

Побочные действия

Побочные действия представлены в зависимости от воздействия на органы и системы органов.

Перечисленные ниже нежелательные явления отмеченные при применении кларитромицина распределены по частоте возникновения в соответствии со следующей градацией: очень часто (≥ 1/10) часто (≥ 1/100 до 1/10) нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100) редко (≥ 1/10000 до < 1/1000) очень редко (< 1/10000) неуточненная частота (не может быть подсчитана по имеющимся данным).

В каждой группе нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения их серьезности.

Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - кандидоз гастроэнтерит; неуточненная частота - рожа эритразма псевдомембранозный колит. Как и при применении других антибактериальных препаратов возможны также вторичные инфекции ( в том числе вагинальные).

Со стороны крови и лимфатической системы: редко - лейкопения эозинофилия нейтропения; неуточненная частота - агранулоцитоз тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: нечасто - аллергические реакции (крапивница кожный зуд макуло-папулезная сыпь гиперемия кожи); неуточненная частота - анафилактическая реакция синдром Стивенса-Джонсона токсический эпидермальный некролиз - синдром Лайелла (потенциально опасный для жизни) лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром).

Психические расстройства: нечасто - тревожность сонливость; неуточненная частота - спутанность сознания деперсонализация депрессия дезориентация галлюцинации психотические расстройства "кошмарные" сновидения мания.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль бессонница; нечасто - головокружение тремор; неуточненная частота - парестезии судороги.

Со стороны органов чувств: часто - дисгевзия (извращение вкуса); нечасто - вертиго нарушение слуха шум в ушах; неуточненная частота - потеря слуха проходящая после отмены препарата адгезия паросмия аносмия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - вазодилатация; нечасто - удлинение интервала QT на ЭКГ (как и у других макролидов) трепетание предсердий; неуточненная частота - желудочковая тахикардия в том числе типа "пируэт" ("torsade de pointes").

Со стороны дыхательной системы органов грудной клетки и средостения: нечасто - астма тромбоэмболия легочной артерии носовое кровотечение.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - тошнота боли в животе диспепсия; нечасто - рвота диарея глоссит стоматит вздутие живота запор отрыжка метеоризм сухость слизистой полости рта гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь гастрит прокталгия; неуточненная частота - острый панкреатит изменение цвета зубов и языка.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - холестаз гепатоцеллюлярный и холестатический гепатит; очень редко - в единичных случаях регистрировали факты смерти от печеночной недостаточности которые обычно наблюдались при наличии серьезных сопутствующих заболеваний и/или одновременном применении других лекарственных средств; неуточненная частота - холестатическая желтуха.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - интенсивное потоотделение; неуточненная частота - акне геморрагии.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто - миалгия мышечный спазм; неуточненная частота - миопатия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: неуточненная частота - почечная недостаточность интерстициальный нефрит.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - анорексия снижение аппетита.

Лабораторные показатели: часто - повышение активности "печеночных" ферментов; нечасто - повышение концентрации креатинина повышение активности щелочной фосфатазы неуточненная частота - повышение значения международного нормализованного отношения удлинение протромбинового времени повышение билирубина.

Общие расстройства: нечасто - астения боль в грудной клетке озноб утомляемость недомогание гипертермия.

Пациенты с подавленным иммунитетом

У пациентов со СПИДом и другими иммунодефицитами получающих кларитромицин в более высоких дозах в течение длительного времени для лечения микобактериальных инфекций часто трудно отличить нежелательные эффекты препарата от симптомов ВИЧ-инфекции или сопутствующего заболевания.

Наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов принимавших суточную дозу кларитромицина равную 1000 мг были: тошнота рвота извращение вкуса боль в области живота диарея сыпь метеоризм головная боль запор нарушение слуха повышение активности "печеночных" ферментов в крови. Также отмечались случаи нежелательных явлений с низкой частотой возникновения такие как одышка бессонница и сухость во рту.

У пациентов с подавленным иммунитетом проводили оценку лабораторных показателей анализируя их значительные отклонения от нормы (резкое повышение или снижение). На основании данного критерия у 2-3% пациентов получавших кларитромицин в дозе 1000 мг ежедневно было зарегистрировано значительное повышение активности АЛТ и ACT в крови а также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов. У небольшого числа пациентов также было зарегистрировано повышение концентрации остаточного азота мочевины.

Взаимодействие

При одновременном приеме кларитромицин увеличивает концентрацию в крови препаратов метаболизирующихся в печени с помощью изоферментов цитохрома Р450 (CYP3A) возможно взаимное повышение их концентраций что может усилить или продлить как терапевтические так и побочные эффекты.

Противопоказан совместный прием с такими препаратами как астемизол цизаприд пимозид терфенадин эрготамин дигидроэрготамин алпразолам мидазолам триазолам (пероральные лекарственные формы) симвастатин ловастатин в связи с возможностью развития серьезных побочных эффектов (см. "Противопоказания")

Цизаприд и пимозид

При совместном применении возможно: увеличение концентрации цизаприда увеличение интервала QT появление сердечных аритмий включая желудочковую тахикардию в том числе типа "пируэт" фибрилляцию желудочков.

Терфенадин и астемизол

При совместном применении возможно: увеличение концентрации терфенадина/ астемизола в крови возникновение сердечных аритмий увеличение интервала QT желудочковой тахикардии фибрилляции желудочков и пируэтной тахикардии.

Эрготамин/ дигидроэрготамин

При совместном применении возможны следующие эффекты связанные с острым отравлением препаратами группы эрготамин: сосудистый спазм ишемия конечностей и других тканей включая центральную нервную систему.

Влияние других лекарственных препаратов на кларитромицин

Препараты являющиеся индукторами изофермента CYP3A (например рифампицин фенитоин карбамазепин фенобарбитал зверобой продырявленный) могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтической концентрации кларитромицина что приводит к снижению его эффективности. Кроме того необходимо наблюдать за концентрацией индуктора изофермента CYP3A в плазме крови который может повыситься из-за ингибирования индуктора изофермента CYP3A кларитромицином. При совместном применении рифабутина и кларитромицина наблюдалось повышение плазменной концентрации и снижение сывороточной концентрации кларитромицина с повышенным риском развития увеита.

Следующие препараты обладают доказанным или предполагаемым влиянием на концентрацию кларитромицина в плазме крови; в случае их совместного применения с кларитромицином может потребоваться коррекция доз или переход на альтернативное лечение.

Эфавиренз невирапин рифампицин рифабутин и рифапентин

Сильные индукторы системы цитохрома Р450 такие как эфавиренз невирапин рифампицин рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина и таким образом снижать концентрацию кларитромицина в плазме и ослаблять его терапевтический эффект и вместе с тем повышать концентрацию 14-ОН-кларитромицина - метаболита также являющегося микробиологически активным. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина отличается в отношении разных бактерий терапевтический эффект может снижаться при совместном применении кларитромицина и индукторов ферментов.

Этравирин

Концентрация кларитромицина снижается при использовании этравирина но повышается концентрация активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Поскольку 14-ОН-кларитромицин обладает низкой активностью по отношению к инфекциям Mycobacterium avium complex (MAC) может меняться общая активность в отношении их возбудителей поэтому для лечения MAC следует рассматривать альтернативное лечение.

Флуконазол

Совместный прием флуконазола в дозе 200 мг ежедневно и кларитромицина в дозе 500 мг два раза в день у 21 взрослого добровольца привел к увеличению минимальной средней равновесной концентрации кларитромицина (Css) и AUC на 33% и 18% соответственно. При этом совместный прием значительно не влиял на среднюю равновесную концентрацию активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Коррекция дозы кларитромицина в случае сопутствующего приема флуконазола не требуется.

Ритонавир

При совместном приеме ритонавира в 600 мг/сутки и кларитромицина 1 г в сутки возможно снижение метаболизма кларитромицина (увеличение Сmах на 31 % Cmin на 182% и AUC на 77%) полное подавление образования 14-гидроксикларитромицина.

Благодаря широкому терапевтическому диапазону сокращение дозировки у пациентов с нормальной почечной функцией не требуется.

У пациентов с почечной недостаточностью целесообразно рассмотреть следующие варианты коррекции дозы: при клиренсе креатинина 30-60 мл/мин доза кларитромицина должна быть уменьшена на 50%.

Ритонавир не следует совместно принимать с кларитромицином в дозах превышающих 1 г в день.

У пациентов с КК менее 30 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить на 75% используя для этого соответствующую лекарственную форму кларитромицина.

Пероральные сахароснижающие средства / Инсулин

Одновременное применение кларитромицина и пероральных сахароснижающих препаратов и/или инсулина может привести к выраженной гипогликемии. При одновременном применении кларитромицина с некоторыми пероральными сахароснижающими препаратами такими как натеглинид пиоглитазон репаглинид розиглитазон вследствие ингибирования изофермента CYP3A кларитромицином может возникнуть гипогликемия. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови.

Действие кларитромицина на другие лекарственные препараты

Антиаритмические препараты (хинидин и дизопирамид)

При совместном применении с хинидином или дизопирамидом возможно возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт". При одновременном приеме кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль электрокардиограммы на предмет увеличения интервала QT а также следует контролировать сывороточные концентрации этих препаратов.

Взаимодействия обусловленные CYP3A4

Совместный прием кларитромицина который как известно ингибирует фермент CYP3A и препаратов первично метаболизирующихся изоферментом CYP3A может ассоциироваться с взаимным повышением их концентраций что может усилить или продлить как терапевтические так и побочные эффекты.

Кларитромицин следует с осторожностью применять пациентам получающим препараты являющиеся субстратами изофермента CYP3A особенно если эти препараты имеют узкий терапевтический диапазон (например: карбамазепин) и/или интенсивно метаболизируется этим ферментом. В случае необходимости должна проводиться коррекция дозы препарата принимаемого вместе с кларитромицином. Также по возможности должен проводиться мониторинг сывороточных концентраций препаратов первично метаболизирующихся изоферментом CYP3A.

Метаболизм следующих препаратов/классов осуществляется тем же изоферментом CYP3A что и метаболизм кларитромицина например алпразолам карбамазепин цилостазол циклоспорин дизопирамид метилпреднизолон мидазолам омепразол непрямые антикоагулянты (например варфарин) хинидин рифабутин силденафил такролимус триазолам и винбластин. Также к CYP3A агонистам относятся следующие препараты противопоказанные к совместному применению с кларитромицином: астемизол цизаприд пимозид терфенадин ловастатин симвастатин и алкалоиды спорыньи (см. раздел "Противопоказания"). К препаратам взаимодействующим подобным образом через другие изоферменты в рамках системы цитохрома Р450 относятся фенитоин теофиллин и вальпроевая кислота.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

Совместный прием кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказан (см. раздел "Противопоказания") в связи с тем что данные статины в значительной степени метаболизируются изоферментом CYP3A4 и совместное применение с кларитромицином повышает их сывороточные концентрации что приводит к повышению риска развития миопатии включая рабдомиолиз. Сообщалось о редких случаях рабдомиолиза у пациентов принимавших эти препараты совместно. В случае необходимости применения кларитромицина следует прекратить прием ловастатина или симвастатина на время терапии.

Кларитромицин следует применять с осторожностью при комбинированной терапии со статинами. В случае необходимости совместного приема рекомендуется принимать наименьшую дозу статина. Необходимо применять статины не зависящие от метаболизма изофермента CYP3A (например: флувастатин).

Пероральные антикоагулянты

Существует риск серьезных кровотечений и существенного повышения протромбинового времени при одновременном применении кларитромицина и варфарина. Если пациенты одновременно получают кларитромицин и пероральные антикоагулянты следует тщательно контролировать протромбиновое время и MHO.

Омепразол

При совместном назначении кларитромицина и омепразола возможно увеличение равновесных плазменных концентраций омепразола (Сmах AUC0-24 Т1/2 на 30% 89% и 34% соответственно).

Силденафил тадалафил и варденафил

Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется по крайней мере частично с участием CYP3A. В то же время изофермент CYP3A может ингибироваться в присутствии кларитромицина. Совместное назначение кларитромицина с силденафилом тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению ингибирующего воздействия на фосфодиэстеразу. При назначении этих препаратов совместно следует рассмотреть возможность уменьшения дозы силденафила тадалафила и варденафила.

Теофиллин карбамазепин

Возможно повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в системном кровотоке.

Толтеродин

Первичный метаболизм толтеродина осуществляется через 2D6 изоформу цитохрома Р450 (CYP2D6). Однако в части популяции лишенной изофермента CYP2D6 метаболизм происходит через CYP3A. В этой группе населения подавление изофермента CYP3A приводит к значительно более высоким концентрациям толтеродина в сыворотке. В популяции с низким уровнем метаболизма через изофермент CYP2D6 может потребоваться снижение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов изоферментов CYP3A таких как кларитромицин.

Триазолобензодиазепины (например: алпразолам мидазолам триазолам)

При совместном применении кларитромицина (500 мг два раза в день) возможно увеличение AUC мидазолама: в 7 раз после перорального приема и в 27 раз после внутривенного введения. Необходимо избегать совместного перорального приема мидазолама и кларитромицина.

Если вместе с кларитромицином применяется внутривенная форма мидазолама следует тщательно контролировать состояние пациента для возможной коррекции дозы. Такие же меры предосторожности следует применять и к другим бензодиазепинам которые метаболизируются изоферментом CYP3A включая триазолам и алпразолам.

Для бензодиазепинов выведение которых не зависит от CYP3A (темазепам нитразепам лоразепам) клинически значимое взаимодействие с кларитромицином маловероятно.

При совместном использовании кларитромицина и триазолама возможно воздействие на центральную нервную систему (ЦНС) например сонливость и спутанность сознания. В связи с этим в случае совместного применения рекомендуется следить за симптомами нарушения ЦНС.

Взаимодействие с другими препаратами

Колхицин

Колхицин является субстратом как CYP3A так и белка-переносчика ответственного за выведение препарата Р-гликопротеида (Pgp). Известно что кларитромицин и другие макролиды ингибируют CYP3A и Pgp. При совместном приеме кларитромицина и колхицина ингибирование Pgp и/или CYP3A может привести к усилению действия колхицина. Необходим контроль возможного развития клинических симптомов интоксикации колхицином особенно у пожилых пациентов и пациентов с хронической почечной недостаточностью (сообщалось о случаях с летальным исходом).

У пациентов с нормальной функцией почек и печени необходимо снижать дозу колхицина при одновременном применении с кларитромицином.

Одновременное применение кларитромицина и колхицина противопоказано пациентам с нарушенной функцией печени или почек (см. раздел "Противопоказания").

Дигоксин

Предполагается что дигоксин является субстратом Pgp. Известно что кларитромицин ингибирует Pgp. При совместном приеме дигоксина и кларитромицина ингибирование Pgp кларитромицином может привести к усилению действия дигоксина. Совместный прием дигоксина и кларитромицина также может привести к повышению сывороточной концентрации дигоксина. У некоторых пациентов отмечались значительные клинические симптомы отравления дигоксином включая потенциально летальные аритмии. При совместном приеме кларитромицина и дигоксина необходимо тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови.

Зидовудин

Одновременный пероральный прием кларитромицина и зидовудина взрослыми ВИЧ-инфицированными пациентами может привести к снижению равновесной концентрации зидовудина.

Поскольку кларитромицин влияет на всасывание зидовудина при пероральном приеме взаимодействия можно в значительной степени избежать принимая кларитромицин и зидовудин с интервалом 4 часа.

Этот вид взаимодействия не встречается у ВИЧ-инфицированных детей получающих кларитромицин в виде суспензии совместно с зидовудином или дидезоксиинозином. Поскольку кларитромицин может препятствовать всасыванию зидовудина при их одновременном приеме внутрь у взрослых пациентов подобное взаимодействие вряд ли возможно при использовании кларитромицина внутривенно.

Фенитоин и вальпроевая кислота

Имеются данные о взаимодействиях ингибиторов CYP3A (включая кларитромицин) с препаратами которые не метаболизируются с помощью CYP3A (фенитоином и вальпроевой кислотой). Для данных препарат